Fluoruro “Influencia del fluoruro sobre los dientes”

Fluoruro

“Influencia del fluoruro sobre los dientes”

En los primeros años de este siglo, se dio atención a la presencia de esmalte manchado, una anormalidad en donde el esmalte, casi siempre sólo de dientes permanentes, adquiría una desagradable pigmentación café. Se hizo evidente que ese manchado solo ocurría en personas que habían nacido y pasado su niñez en ciertas áreas que coincidían con aquellas en que había suministros de agua y que el responsable de esta condición era uno de los constituyentes del agua (McKay 1916; Ainsworth 1933). Un análisis por métodos de rutina no detectó ningún constituyente común a los suministros de agua que provocaban el manchado pero en 1931, 25 años después de empezada la investigación, se encontró fluoruro en varios de estos suministros (Churchil 1931). Casi simultáneamente Smith et al. (1932) encontraron que al agregar fluoruro a las dietas de ratas los efectos sobre los dientes eran similares a los producidos agregando agua de las áreas en que se presentaba el manchado lo que apoyaba el punto de vista de que el fluoruro era el elemento responsable. La rata es menos susceptible al fluoruro que el hombre, así que fue necesario concentrar el agua diez veces, o sea dar diez veces la concentración del fluoruro que es efectiva en el hombre.

El manchado “idiopático” y con fluoruro

Hay tipos de manchado u opacidad que en el pasado quizá se han confundido. Uno de los dos aparece en poblaciones en que virtualmente no hay fluoruro en el agua (llamado manchado idiopático) y el otro lo provoca el fluoruro, pero solo es de importancia si el agua contiene más de 1.5 ppm. El manchado idiopático consiste en manchas blancas y regulares distribuidas al azar, a diferencia del manchado con fluoruro que casi siempre se considera bilateral, simétrico aunque esta diferencia fue puesta en duda por Al-Alousi et al (1975). Una posible explicación de las causas, mencionadas por Jackson (1961), del manchado idiopático es que se produce después de una lesión mecánica al germen de los dientes permanentes a causa de golpes menores en el área de la boca, por ejemplo, caídas (Andreasen y Ravn 1973). Varios estudios sugieren que la incidencia del manchado idiopático es más baja cuando se consume fluoruro en el agua hasta 1 ppm (Zimmerman 1954; Forrest 1956). La posible explicación de este efecto del fluoruro es que las opacidades son áreas de desmineralización, quizá caries tempranas o suspendidas y esas lesiones naturalmente son menos frecuentes si el consumo de fluoruro puede favorecer la remineralización de manera que las pequeñas imperfecciones desaparezcan y las mayores serán menos obvias.

En los primeros estudios sobre el manchado no se hizo distinción entre estos dos tipos y las descripciones de los efectos del agua que contenía menos de 2 ppm de fluoruro son confusas.

Aunque al principio se observó una grave fluorosis en las formas de manchas cafés ahora se sabe que el efecto adquiere diferentes formas a distintos niveles de consumo de fluoruro.

En un estudio con aproximadamente 6 000 niños, en su mayoría con edades entre 12 y 14 años, la relación de la estructura dental al consumo de fluoruro fue la siguiente (Dean 1942).

Entre 0.5 y 1 ppm, del 5 al 10% de los niños mostraron el efecto que se describe como “muy leve”, caracterizado por pequeñas áreas blanquizcas opacas dispersas irregularmente por el diente, pero, en forma sorprendente, Dean no observó que el manchado en este grupo no se debía al fluoruro.

Cuando la ingestión es de 2 ppm, aproximadamente el 10% de los dientes se clasificaron como “moderados”, en los cuales toda la superficie del esmalte presentaba la opacidad o la mancha café. Menos del 25% de los dientes estaban libres de algún defecto.

Con 4 ppm, solo 5% de los dientes serán normales y aproximadamente el 25% mostraban fluorosis moderada. Alrededor del 12% se clasificaron como “severo” en donde todas las superficies del esmalte estaban afectadas ya sea por opacidad o manchas cafés y además había muchas imperfecciones. El esmalte en este grado también es quebradizo y se rompe con facilidad. Cuando la concentración era de 6 ppm no había dientes libres de los síntomas y aproximadamente el 50% mostraba una respuesta severa.

Los niveles más altos, hasta 14 ppm, no empeoraban la condición en forma apreciable respecto a lo observado a 6 ppm.

Para comparar el manchado por medio de poblaciones enteras Dean (1942) ideo un “índice de la comunidad” basado en el grado de los dientes más gravemente manchados en cada individuo, dividido entre el número de individuos.

No se sabe por qué a niveles superiores de ingestión solo algunos individuos de la población se ven afectados. Podría ser que algunas personas son más sensibles que otras o bien que aquellas en que aparece el defecto habían ingerido más agua y, por tanto, recibieron más fluoruro durante la formación del esmalte.

Aunque las manchas blancas aparecen sobre dientes temporales, son raras y casi no se observa la pigmentación café. En dientes permanentes, la fluorosis es notoria al tiempo de la erupción apareciendo como manchas blanquezcas que, en casos severos, se pigmentan más tarde. Estas observaciones sugieren que las manchas blancas provienen del efecto original y que la pigmentación es un cambio gradual secundario, que requiere un periodo mayor para su desarrollo superior a los pocos años en que los dientes temporales están en la boca.

El término “manchado” solo es adecuado para manchas cafés causadas por los consumos elevados. El nombre “fluorosis” es preferible para cubrir todos los grados del defecto.

En Anglesey (F = 1 ppm) 39% de los incisivos de un grupo de 171 niños estaban manchados, en comparación con 58% entre 178 niños de Leeds (sin fluoruro, y 4.2% y 7.5% respectivamente de los incisos estaban pigmentados. Estas cifras confirman lo que otros estudios, basados en el índice de Dean, ha demostrado, que el fluoruro a 1 ppm reduce el índice de manchado. Como prueba de la importancia práctica del manchado bajo la influencia de 1 ppm de fluoruro en el agua, se mostraron fotografías de incisivos a 10 observadores, sin seguir ningún orden especial, 50 de Anglesey y 50 de Leeds y se les pidió que identificaran su origen o indicaran si la estructura era perfecta, aceptable o no aceptable. Los observadores no fueron capaces de identificar los dientes del área del fluoruro ni llegar a un acuerdo respecto a la aceptabilidad de su estructura. Puede concluirse que el efecto del consumo de 1 ppm fluoruro en el agua sobre el efecto de los dientes no tiene importancia práctica (Al-Alousi et al. 1975).

La naturaleza de la fluorosis

Cortes de base

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