Fournier

Fournier

La gangrena de Fournier se asocia a varias enfermedades sistémicas subyacentes: diabetes mellitus, desnutrición, trasplante de órganos, alcoholismo crónico, infección por VIH y las neoplasias malignas. Normalmente se observa en inmunodepresión o estados debilitantes. En estas condiciones los procesos infecciosos adquieren una difusión y una gravedad mayor que en la población sana.10,11 La diabetes mellitus afecta al 20-66% de los pacientes con gangrena de Fournier, ésta constituye un factor de riesgo por la especial susceptibilidad de estos enfermos a desarrowww.medigraphic.org.mx Síndrome de Fournier y uso de Versajet™ Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 9, No. 4, octubre-diciembre 2011 197 www.medigraphic.org.mx llar infecciones bacterianas. Las razones que explican esta susceptibilidad son básicamente tres: a) Defecto inherente en la fagocitosis, b) Neuropatía diabética con afectación del tracto urinario y c) Enfermedad microvascular generalizada que afecta pequeños vasos del tejido subcutáneo produciendo isquemia crónica. El segundo factor de riesgo es el alcoholismo crónico. Su prevalencia es de 20-60%. Esto al parecer es debido a disfunción hepática y trastornos inmunitarios. Los pacientes con neoplasias malignas tienen mayor predisposición por la enfermedad neoclásica o por el uso de quimioterapias.10 Los organismos más frecuentemente asociados son: aeróbicos en el 10% de los casos; gramnegativos: Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Providencia stuarti; grampositivos: Enterococos, Estafilococos aureus y epidermidis, anaeróbicos en 20%; Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogénicus, Estreptococo y Clostridium y el 70% está constituido por flora microbiana mixta (aerobia y anaerobia). Un único organismo se aísla en menos del 10%, y en el 90% restante se encuentran entre 3 y 5 microorganismos.12,13 La profundidad de la necrosis se relaciona con la mortalidad (Cuadro I). 13 Fisiopatología La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante en la que interactúan microorganismos anaerobios y aerobios. Éstos causan una gangrena en la piel con necrosis de los tejidos blandos de la región genital y perineal. Progresa rápidamente hacia una reacción inflamatoria difusa que involucra las fascias profundas, compromete los tejidos circundantes de estas regiones y la parte baja de la región abdominal, provocando una infección importante con deterioro del estado general del paciente.14 La necrosis se debe a la endoarteritis obliterativa causada por la diseminación de los microorganismos. Posteriormente se produce trombosis vascular, lo cual permite a la flora habitual de la piel penetrar en sitios estériles. El gas es el resultado del metabolismo anaeróbico y está formado esencialmente por hidrógeno, nitrógeno, óxido nítrico y sulfato de hidrógeno.12 Los focos causales se han descrito principalmente en tres grupos: tracto genitourinario, piel genital y región anorrectal. En la región anorrectal la mayoría de los casos se deben a los abscesos y la perforación, ya sea traumática o espontánea. En el tracto genitourinario las principales causas suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentación.14 La progresión de la enfermedad se da por dos vías: A) La hematógena, a través de la arteria pudenda interna y sus ramas que atraviesan la fosa isquiorrectal para terminar a nivel de la sínfisis del pubis con la arteria cavernosa y dorsal del pene y B) Los planos aponeuróticos a lo largo de la aponeurosis de Colles del perineo, que se continúa con la del Dartos del escroto y el pene, para dirigirse hacia arriba y convertirse en la aponeurosis de Scarpa del abdomen.15 Manifestaciones clínicas El promedio de tiempo desde el inicio de los síntomas específicos del proceso, hasta la solicitud de atención médica es de dos a siete días. Este periodo determina la extensión del área necrótica e influye terminantemente en el pronóstico. Es de gran importancia hacer el diagnóstico en fases tempranas de la enfermedad, ya que el pronóstico se relaciona con la extensión y tiempo de evolución. En los pacientes de mayor edad se ha visto que tienen un comienzo más insidioso con un mayor intervalo desde la aparición de los primeros síntomas hasta el desarrollo de la necrosis cutá- nea.10 Existen algunos síntomas prodrómicos no específicos como malestar regional, que posteriormente evolucionan a dolor, tumefacción y eritema, configurando un cuadro de celulitis compromete al pene, escroto y periné. Una reacción inflamatoria difusa envuelve los distintos planos faciales profundos que puede ser antecedida o acompañada de fiebre y escalofríos. Entre las 48 y 72 horas siguientes, el eritema se observa azul-negro y evoluciona hacia la necrosis de los tejidos. También se ha observado que pueden presentar ampollas llenas de líquido claro, espeso, de color rosado o purpúreo y dolor fuerte en el área afectada.16 Las ámpulas pueden evolucionar hacia la anestesia por destrucción de Cuadro I. Clasificación de infecciones de tejido blando.13 Factor clasificación Comentario Localización anatómica Gangrena de Fournier periné/escroto Profundidad de la infección Adipocitis necrotizante, fascitis y miositis Causa microbiana Tipo I: Polimicrobiana (más común) Tipo II: Monomicrobiana (Staphylococcus, Estreptococo y Clostridium) Tipo III: Vibrio vulnificus (este tipo de necrosis no es universal)

...