Generalidades de Drogas Vasoactivas y Cuidados de Enfermeria: Adrenalina

Generalidades de Drogas Vasoactivas y Cuidados de Enfermeria: Adrenalina

Son fármacos de uso cotidiano en el tratamiento de la inestabilidad hemodinámica del paciente crítico y por lo tanto es imprescindib

le conocer bien sus efectos cardiovasculares.

Las diferencias en el metabolismo de los fármacos son mas pronunciadas en el paciente crítico (modificación del volumen de distribución, disfunción de órganos que metabolizan el fármaco)

Además en un mismo paciente la respuesta puede variar frente a cambios de la situación clínica. La respuesta hemodinámica a un mismo fármaco y a una misma tasa de infusión depende del estado cardiovascular ; la respuesta no será la misma en situaciones tales como hipovolemia, disfunción cardiaca, uso concomitante de otros fármacos.

En el SHOCK, el fármaco puede no llegar adecuadamente a los sitios activos debido a una pobre perfusión de los órganos.

La acidemia (en particular cuando el pH < 7.30) puede interferir con el efecto de las catecolaminas a nivel cardiovascular.

En un paciente en tratamiento con estos fármacos es necesario evaluar con frecuencia la situación hemodinámica y ajustar periódicamente la titulación de los mismos a los efectos de lograr el efecto hemodinámica deseado.

Mantener una adecuada presión de perfusión tisular, principalmente del cerebro y del corazón, en los cuales un disfunción por penuria isquémica será difícil de revertir e imposible de sustituir por métodos terapéuticos.

Por lo señalado, hay que considerar a las situaciones de hipotensión arterial y al shock como emergencias terapeúticas.

Efecto de los receptores Adrenergicos

Adrenalina

Catecolamina Endógena producida y liberada por la glándula suprarrenal en respuesta al stress.

A nivel cardiaco por su efecto β 1 aumenta la velocidad de conducción nodo AV y del sistema de Purkinje.

Acelera directamente la despolarización espontánea del nodo sinoauricular.

Si bien incrementa el flujo sanguíneo coronario, aumenta mucho más el consumo de Oxigeno por el miocardio.

Indicaciones

Fármaco de primera elección en:

Paro Cardiorrespiratorio (IV).

Shock Anafiláctico (0.5 – 1 mg SC).

Bradiarritmias.

Disfunción ventricular derecha.

Hipotensión Refractaria Severa.

Falla Cardiaca.

Vida Media, Metabolismo y Dilución

Vida Media es de 2 minutos.

Metaboliza a nivel Hepático y Renal.

Presentación 1mg/ml.

Preparación de la Infusión:

Dilución 5mg/250 ml Dext 5% obteniéndose una concentración de 0.02 mg = 1ml

Efectos Secundarios; Temblores y cefalea.

Cuidados de Enfermería en Administracion de Adrenalina

Monitorizar la PA, FC, EKG y FR.

Evaluar parámetros hemodinámicas, diuresis.

Buscar presencia de dolor precordial, arritmias.

Evaluar el estado de volemia.

Chequear dosis, concentración.

Solución en infusión por no mas de 24 horas.

Se inactiva en soluciones alcalinas.

Observar efectos adversos.

Tener en cuenta la vía de administración.

Administrar vena de buen calibre.

DROGAS VASOACTIVAS EN EL PACIENTE CRITICO

El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Jean L.

Vincent, del Libro Medicina Intensiva del Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCION

Muchos pacientes internados en terapia intensiva requerirán de la administración de drogas

vasoactivas durante su permanencia en la unidad. En sentido amplio, estos agentes pueden ser

clasificados en agentes vasopresores, que aumentan la presión arterial; e inotrópicos, que mejoran la

función miocárdica. Algunos pacientes requerirán ambos tipos de drogas en forma simultanea o en

diferentes tiempos durante su internación. Las drogas vasoactivas más frecuentemente utilizadas

son los agentes adrenérgicos, que ejercen sus acciones por activación de los receptores α

adrenérgicos, βadrenérgicos y dopaminérgicos, siendo sus efectos tanto beneficiosos como

detrimentales, dependiendo del receptor específico sobre el cual actúan (Tabla 1). La clasificación

en receptores α, β y dopaminérgicos, sin embargo, es sólo un predictor grosero de los probables

efectos, ya que la acción de cualquier catecolamina varía en los distintos individuos. En adición, la

estimulación simpática crónica y la presencia de mediadores inflamatorios, tal como ocurre en la

sepsis, pueden reducir la respuesta de los receptores a la estimulación.

Tabla 1.- Efectos relativos de las drogas vasoactivas sobre los receptores adrenérgicos.

Droga (dosis típica) β-1 β-2 α

Isoproterenol (0,01-0,1 µg/kg/min) +++ +++ 0

Norepinefrina (0,05-1 µg/kg/min) ++ 0 +++

Epinefrina (0,05-2 µg/kg/min) +++ ++ +++

Fenilefrina (0,5-5 µg/kg/min) 0 0 +++

Dopamina (1-5 µg/kg/min) + + +

Dopamina (5-20 µg/kg/min) ++ + ++

Dobutamina (2,5-20 µg/kg/min) +++ + +

0: sin efecto; +: efecto minimo; ++, efecto moderado; +++, efecto sustancial

Uno de los primeros objetivos en el tratamiento de los pacientes críticos es restaurar y

mantener una oxigenación tisular adecuada, ya que la hipoxia tisular juega un rol importante en el

desarrollo de la disfunción orgánica múltiple, causa frecuente de muerte en la población de

pacientes críticos. En los últimos años, se han investigado múltiples agentes farmacológicos con el

objetivo de mejorar la evolución de los pacientes con deterioro hemodinámico que se asocia con

alteraciones de la perfusión tisular.AGENTES VASOPRESORES

El manejo hemodinámico del shock está destinado a mantener el aporte de oxígeno por

encima de un umbral crítico y a aumentar la presión arterial media a niveles que permitan una

apropiada distribución del volumen minuto cardiaco para lograr una adecuada perfusión orgánica.

La terapéutica con drogas vasoactivas en el tratamiento de los estados de shock tiene por objetivo

aumentar la disponibilidad de oxígeno o aumentar la presión de perfusión orgánica, o ambas.

Los agentes vasopresores aumentan la presión arterial media, lo que aumenta la presión de

perfusión orgánica y preserva la distribución del volumen minuto cardiaco a los distintos órganos.

El mantenimiento de una presión sistémica adecuada es esencial para una suficiente perfusión

tisular. Cuando la presión arterial media disminuye por debajo del rango de autorregulación de un

órgano, el flujo sanguíneo decrece, resultando en isquemia tisular y fallo orgánico. Los agentes

vasopresores también mejoran el volumen minuto cardiaco y la disponibilidad de oxígeno

disminuyendo la compliance del compartimento venoso y aumentando de este modo el retorno

venoso.

DOPAMINA

La dopamina es la droga que generalmente se utiliza inicialmente para restaurar la presión

de perfusión tisular de los pacientes en shock, debido a su perfil farmacológico favorable. Es una

amina natural, precursora de la norepinefrina, y sus efectos son dosis dependientes de acuerdo con

el siguiente esquema:

La dopamina, a bajas dosis (<2 µg/kg/min IV) actúa sólo sobre los receptores

dopaminérgicos periféricos y disminuye la resistencia periférica en forma directa e indirecta. La

vasodilatación afecta predominantemente los lechos renal, esplácnico, coronario y cerebral. A esta

dosis su acción puede producir una mejoría del flujo plasmático renal, de la filtración glomerular,

de la diuresis y en la excreción de sodio, con un aumento de la respuesta a los agentes diuréticos en

pacientes con hipoperfusión renal. A dosis elevadas (>2 µg/kg/min) la dopamina estimula los

receptores βadrenérgicos en forma directa e indirecta, con un consecuente aumento de la

contractilidad miocárdica y del volumen minuto cardiaco. A dosis mayores de 5 µg/kg/min la

dopamina actúa sobre los receptores αadrenérgicos con un aumento de la resistencia vascular

periférica que puede ser potencialmente útil en pacientes hipotensos, pero deletéreo en pacientes

con insuficiencia cardiaca aguda, ya que puede aumentar la poscarga, la presión arterial pulmonar y

la resistencia pulmonar.

La combinación de los efectos sobre los receptores α y β produce un aumento de la presión

arterial manteniendo el inotropismo cardiaco, y por lo tanto el volumen minuto cardiaco.

Generalmente la dopamina es bien tolerada, observándose arritmias menos frecuentemente que con

otras drogas vasopresoras. A dosis baja, la dopamina teóricamente aumenta el flujo sanguíneo renal, habiendo sido

utilizada por años con este supuesto efecto renal. En un estudio multicéntrico llevado a cabo por

Bellomo y col. se randomizaron 328 pacientes que cumplían los criterios de síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica y disfunción renal aguda para recibir infusión de dopamina a 2 µg/kg/min. o

placebo. Los autores concluyen que la “administración de dosis bajas de dopamina en infusión

intravenosa continua en pacientes críticamente enfermos con riesgo de insuficiencia renal no

confiere protección clínica significativa para

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