Guia Practica Clinica Neumonia

PROTOCOLO DE LA NEUMONIA

I.- NOMBRE Y CÓDIGO

NEUMONIA J12 J18

II.- DEFINICIÓN

1. Definición

Es una enfermedad inflamatoria de parénquima pulmonar de etiología infecciosa caracterizada por sintomatología respiratoria variable y aparición de infiltrados alveolares con broncograma aéreo (generalmente) en la Radiografía de Tórax.

El diagnóstico definitivo de neumonía requeriría biopsia y cultivo de parénquima pulmonar. Sin embargo, estos procedimientos no se deben realizar de rutina y el manejo de esta condición debe basarse en los hallazgos clínicos y radiológicos

2. Etiología

ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:

AGENTES BACTERIANOS "TÍPICOS"

Streptococcus pneumoniae 20 65%

Haernophilus influenzae 1 8%

Staphylococcus aureus 3 5%

Bacilos graminegativos 1 5%

AGENTES "ATÍPICOS"

Mycoplasma pneurnoniae 2 18%

Legionella pneumophila 2 10%

Chlamydia pneumoniae 2 15%

Coxiella burnetti 1 10%

Virus 2 15%

3. Fisiopatología del problema

La vía de llegada y diseminación del agente en la mayoría de las veces es canalicular y broncogénica descendente. El trofismo de los virus por el epitelio de la vía aérea de conducción explica los hallazgos histológicos; en éstos cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infección. En las bacterias es la aspiración de gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea

4. Aspectos epidemiológicos importantes

Actualmente la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) sigue siendo un problema de salud pública a nivel mundial. A pesar de la aparición de nuevos antibióticos, los últimos reportes de la OMS la definen como la tercera causa de mortalidad a nivel mundial. En nuestro país se informó como primera causa de muerte, representando el 12.7% de todas las causas registradas del año 2001.

El Ministerio de Salud reportó a la NAC como la tercera entidad nosológica responsable de 21.414 hospitalizaciones (3.2% de hospitalizaciones) del año 2008.

Una adecuada aproximación clínica y elección del agente quimioterapéutico son las bases para lograr resultados óptimos en pacientes con esta patología.

En los últimos años, sin embargo, se han dado algunas circunstancias que han obstaculizado el manejo clínico y tratamiento racional en muchos servicios de salud de nuestro país. Por un lado, muchos médicos han abandonado el uso de penicilinas en casos de NAC, probablemente basados en los numerosos reportes acerca de las crecientes tasas de resistencia del neumococo, principal agente causal de esta infección.

No existen datos suficientes para definir el perfil microbiológico de los cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen más frecuente.

En base a la información existente, en el Perú se estima que la resistencia del neumococo a la penicilina (incluyendo baja, mediana y alta resistencia) podría encontrarse alrededor de 22%. No existe evidencia científica suficiente para determinar la magnitud de la resistencia elevada a la Penicilina (definida como CIM >4) en el Perú.

Por lo tanto, es recomendable tomar en consideración los ensayos clínicos de terapia antimicrobiana empírica para neumonía, teniendo cuidado en evitar asumir recomendaciones sustentadas en otros contextos donde la alta resistencia a la penicilina es un problema mayor.

III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

En general, la presencia de factores que favorezcan la colonización bacteriana orofaríngea o la presencia de alteraciones que disminuyan los mecanismos de defensa pulmonares -ya sea las barreras anatómicas o los componentes del sistema inmune-, aumentan la probabilidad de desarrollo de neumonía.

Los principales factores de riesgo varían de acuerdo a las series pero en general incluyen enfermedad estructural bronquial y/o parenquimal (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias), inmunodeficiencia congénita o adquirida, tabaquismo, alcoholismo, infecciones respiratorias virales recientes, insuficiencia cardiaca, terapia inmunosupresora, hepatopatías crónicas, neoplasia (especialmente la metastásica), edad mayor a 65 años, y exposición a temperaturas bajas, particularmente en ancianos.

Sin embargo, también se presentan muchos cuadros de NAC sin factores predisponentes identificables.

Entre los factores que podrían incluirse están:

• Los cambios climáticos ocurridos en los últimos años (fenómeno del niño y de la niña), sumados a las condiciones de cada región.

• Aumento de condiciones sociales desfavorables (desplazados, hacinamiento, desnutrición, pobreza).

• Disminución o ausencia de los programas de vigilancia y prevención. La cobertura de vacunación alcanza hoy apenas un 70%.

• Otros factores de riesgo propios de la sociedad peruana; estudios recientes muestran que la indigencia es un factor de riesgo para el desarrollo de neumonía complicada, así como el consumo de alcohol y pasta básica de cocaína, elemento este último que no se menciona en ninguna de las guías. De igual forma se ignora la exposición al humo de leña, que es un factor predisponente para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cuyo aporte a la neumonía es desconocido.

IV.- CUADRO CLINICO

Cuadro Clínico de neumonía típica y atípica.

Neumonía típica

Fiebre de comienzo súbito con escalofríos.

Dolor torácico pleurítico.

Expectoración purulenta o herrumbrosa.

Semiología de condensación.

Presencia de herpes labial.

Neumonía atípica

Inicio insidioso, subagudo o no brusco.

Ausencia de dolor pleurítico.

Tos seca o escasamente productiva.

Predominio de manifestaciones extrapulmonares sobre las respiratorias.

Disociación clínico radiológica (condensación radiológica con escasos signos auscultatorios).

V.- DIAGNOSTICO

El diagnóstico probable de NAC, en el primer nivel de atención, se

establece de acuerdo a los siguientes criterios de diagnóstico clínico:

Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:

1) Síntomas respiratorios (tos o dolor torácico o disnea) más

2) Síntomas sistémicos (fiebre o taquicardia o taquípnea) más

3) Hallazgos

...