HEMATOMA SUBDURAL

16 de noviembre del 2002

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: I. V.

Edad: 35 años

Numero de historia clínica: 4176558

Aseguradora : agrícola de seguros

Fecha de ingreso: octubre 02 del 2002

Diagnostico de ingreso: T.C.E leve-moderado

Lesión de tejidos blandos

Fecha de egreso: octubre 11 del 2002

Diagnostico de egreso: T.C.E. leve

MOTIVO DE CONSULTA SERVICIO DE URGENCIAS

FECHA DE INGRESO: OCTUBRE 02 DEL 2002

HORA: 12+00

Cuadro de mas o menos de una hora de evolución sufre trauma en la cabeza al caer de un vehículo en movimiento con perdida de conocimiento de pocos segundos y amnesia del hecho, no ha vomitado.

ANTECEDENTES

Patología (-) , Hx (-) Alérgico (-), Qx (-)

EXAMEN FÍSICO

TA 130/80 FC 90 x´ FR 25 x´ T afebril

Glasgow 15/15

Paciente alerta se encuentra desorientado en espacio y tiempo, cabeza presenta hematoma que se extiende de región frontal a región occipital. cara: presenta excoriación en hemicara izquierda, cuello: movil no dolor torax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal, abdomen: normal, ext: escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteración SN: confuso, sensibilidad y motricidad conservadas.

12+10 Presenta un episodio de vomito explosivo.

Paraclinicos : CH, Orina, Rx de cráneo, TAC cerebral

Conducta : hospitalizan en observación.

Ínter consulta: neurocirugía

Valoración por neurocirugía

Estado general somnoliento enfermedad actual, paciente que sufre caída de vehículo en movimiento ocasionándose TCE con perdida del conocimiento y amnesia de lo ocurrió, TAC cerebral muestra fractura lineal frontoparietal, pequeño hematoma epidural frontal.

Al examen físico el paciente manifiesta cefalea TA 120/90 FC 87 x´ FR 20 x´ somnoliento desorientado en tiempo y espacio C/P: no soplos, no agregados, abdomen no masas, no megalias ext : sin edema, excoriación en codo, sin déficit motor neurológico Glasgow: 14/15

DX: T:C:E leve- moderado

Fractura lineal frontoparietal

Pequeño hematoma epidural sin efecto de masa

Hematoma subdural

Conducta:

SSN a 120 cc/h

Dipitona 2.5 g iv c/6h

Osmorin 50cc c/6 h

Cabecera elevada

Hospitalizar en piso

Hoja neurológica cada 2 horas

Dieta normal

Oxigeno por cánula nasal a 2 lts por min.

Tetanol 1 amp

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