TRAUMATISMOS PALPEBRALES HEMATOMA PERIOCULAR

TRAUMATISMOS PALPEBRALES

HEMATOMA PERIOCULAR[pic 1]

El «ojo morado», que consiste en un hematoma (colección focal de sangre) o equimosis (derrame difuso) y edema periocular representa la lesión por contusión más frecuente en los párpados o la frente, generalmente sin importancia. No obstante, es fundamental descartar cualquiera de las siguientes lesiones más graves:

• Traumatismo del globo ocular o la órbita.

Es más fácil examinar el globo ocular antes de que los párpados se vuelvan edematosos. Una vez que se han hinchado, la presión suave y mantenida para abrirlos suele desplazar suficiente líquido tisular para poder ver el segmento anterior; es muy importante no ejercer presión sobre el propio ojo hasta que se haya confirmado que está íntegro. Puede valorarse solicitar alguna prueba de imagen, como tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), si es posible hacerla con rapidez, o incluso una ecografía del paciente encamado (evitando estrictamente presionar sobre el globo ocular) si hay dudas sobre una posible lesión ocular y no puede visualizarse correctamente en la exploración clínica.[pic 2]

• Fractura del techo de la órbita, especialmente si el ojo morado se asocia a una hemorragia subconjuntival sin límite posterior visible, que a veces indica extensión hacia delante desde un foco hemorrágico posterior.

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• Fractura de la base del cráneo, que puede dar lugar a los típicos hematomas bilaterales en anillo («ojos de panda»

LACERACIONES:[pic 4]

La presencia de una laceración palpebral, aunque sea insignificante, obliga a realizar una exploración detenida de la herida, así como del globo ocular y los anejos. Cualquier defecto palpebral debe repararse mediante cierre directo si es posible, incluso a tensión, ya que así se obtienen los mejores resultados funcionales y estéticos

• Las laceraciones superficiales paralelas al borde palpebral sin separación de bordes pueden suturarse con seda negra o nailon de 6-0; los puntos se retirarán al cabo de 5-6 días.
• Las laceraciones del borde palpebral siempre darán lugar a una dehiscencia si no se cosen cuidadosamente, y para evitar la formación de muescas deben suturarse alineándolas perfectamente.[pic 5]

• Se pasa una sutura de colchonero vertical de seda de 5-0 a la altura de los orificios de las glándulas de Meibomio a unos 2 mm de los bordes de la herida, con una profundidad de 2 mm, y se deja sin anudar.
• Se aproximan los bordes del tarso con suturas laminares de espesor parcial de material absorbible de 5-0 (p. ej., poliglactina), y se atan por delante.
• Luego se anuda la sutura de seda del borde palpebral para que los labios de la herida queden ligeramente evertidos; los cabos se dejan bastante largos, por ejemplo, 2 cm.
• La piel se cierra con puntos sueltos de nailon o sutura absorbible de 6-0 o 7-0, que sujetan la sutura de seda para alejar de la córnea sus cabos y el nudo.

• Las laceraciones con una pequeña pérdida de tejido suficiente para impedir el cierre directo primario normalmente se podrán suturar tras realizar una cantólisis lateral que aumente la movilidad lateral.
• Las laceraciones con gran pérdida de tejido pueden requerir técnicas de reconstrucción más complejas, similares a las empleadas tras la resección de tumores malignos.
• Profilaxis antitetánica. Es fundamental comprobar que el paciente está correctamente vacunado del tétanos en cualquier tipo de herida. Si no hay inmunización previa, se administran 250 unidades de inmunoglobulina antitetánica humana por vía intramuscular (i.m.); si ya estaba vacunado, pero no se ha puesto ninguna dosis de recuerdo en los últimos 10 años, se administra toxoide tetánico i.m. o subcutáneo.

TRAUMATISMOS ORBITARIOS

• FRACTURA DEL SUELO DE LA ÓRBITA

La fractura en estallido del suelo de la órbita se produce habitualmente por un aumento súbito de la presión orbitaria a causa del impacto de un objeto de diámetro mayor que la abertura de la órbita (unos 5 cm), como un puño o una pelota de tenis, de modo que el globo ocular es desplazado y transmite el impacto en vez de absorberlo. Como los huesos de la pared lateral y el techo suelen resistir estos traumatismos, la fractura afecta por lo general al suelo de la órbita a lo largo del hueso fino que cubre el conducto infraorbitario. En ocasiones también puede fracturarse la pared medial de la órbita; las fracturas del reborde orbitario y los huesos faciales adyacentes requieren un tratamiento individualizado. Las manifestaciones clínicas varían según la gravedad del traumatismo y el intervalo entre este y la exploración. Hay que asegurarse de llevar a cabo una exploración completa general y de la cabeza, y derivar al especialista adecuado si es preciso.[pic 6]

Diagnóstico

• Función visual. Debe anotarse la visión inicial, sobre todo la agudeza visual, especialmente en situaciones agudas, y controlar su evolución.
• Signos perioculares. Equimosis variable, edema y, en ocasiones, enfisema subcutáneo (sensación crujiente a la palpación por presencia de aire en el tejido subcutáneo).
• La anestesia del nervio infraorbitario que afecta al párpado inferior, la mejilla, el lado de la nariz, el labio superior y los dientes y encías superiores es muy frecuente, ya que la fractura a menudo afecta al conducto infraorbitario.
• Diplopía. Puede deberse a alguno de los siguientes mecanismos:

• La hemorragia y edema de la órbita pueden hacer que se tensen los tabiques que conectan los músculos recto inferior y oblicuo inferior con la periórbita, por lo que se restringe así el movimiento del globo ocular. La movilidad ocular suele mejorar cuando se reabsorben la hemorragia y el edema.
• Atrapamiento mecánico dentro de la fractura del recto inferior o el oblicuo inferior, o bien del tejido conectivo o la grasa adyacente. Hay diplopía típicamente en mirada tanto hacia arriba como hacia abajo. Las pruebas de ducción forzada y presión intraocular (PIO) diferencial (aumento de la PIO al presionar el músculo restringido sobre el globo ocular) son positivas. La diplopía puede mejorar más adelante si se debe principalmente a atrapamiento de tejido conectivo edematoso y grasa, pero suele persistir si hay atrapamiento significativo de los propios músculos.
• Lesión directa de un músculo extraocular, asociada a prueba de ducción forzada negativa. Las fibras musculares suelen regenerarse y la función a menudo se recupera al cabo de unos 2 meses.

• Enoftalmos. Puede haber enoftalmos si la fractura es grave, aunque tiende a no manifestarse hasta que pasan unos días y el edema inicial desaparece. En ausencia de intervención quirúrgica, el enoftalmos puede incrementarse durante unos 6 meses, por degeneración y fibrosis postraumática del tejido orbitario.
• Lesión ocular (p. ej., hipema, recesión angular, diálisis retiniana). Debe descartarse mediante un examen detenido del ojo, aunque es relativamente infrecuente que se asocie a una fractura en estallido.
• La TC con cortes coronales ayuda a valorar la extensión de la fractura y determinar la naturaleza de las densidades de partes blandas en el antro maxilar, que pueden representar grasa orbitaria prolapsada, músculos extraoculares, hematoma o bien pólipos antrales sin relación con el traumatismo.

Tratamiento

Tratamiento inicial. 

Generalmente consiste en la observación, con prescripción de antibióticos orales; las bolsas de hielo y los descongestionantes nasales pueden ser beneficiosos. Debe pedirse al paciente que no se suene la nariz, debido a la posibilidad de que los contenidos infectados del seno pasen a la órbita. En ocasiones se requieren corticoides generales en caso de edema orbitario acusado, sobre todo si supone un riesgo para el nervio óptico.

Tratamiento posterior.

Su objetivo es evitar una diplopía vertical permanente o un enoftalmos estéticamente inaceptable.

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