Manejo Al Paciente Con Traumatismo Craneo Encefalico

Manejo del paciente pediátrico con TCETema 17: Manejo del paciente pediátrico

con TCE

A) Valoración inicial y clasificación.

La clasificación es difícil, por la posibilidad de que se produzcan cambios muy

rápidos en la situación clínica. De aquí, que una regla de oro en el manejo de

los T.C.E. sea, la OBSERVACION CLINICA.

1) T.C.E. sin pérdida de conciencia inmediata.

2) T.C.E. con pérdida de conciencia de breve duración (minutos).

3) T.C.E. con pérdida de conciencia de duración intermedia (varias horas).

4) T.C.E. severo: pérdida de conciencia > 6 horas y Glasgow < 8.

Escala de Glasgow

Apertura de ojos: [1,4]

Espontánea4

En respuesta a la voz3

En respuesta al dolor2

Ninguna1

Respuesta verbal: [1,5]

Orientado5

Confuso4

Palabras incoordinadas3

Sonidos incomprensibles2

Ninguna1

Respuesta motora: [1,6]

Obedece órdenes6

Localiza el dolor5

Retirada al dolor4

Flexión al dolor3

Extensión al dolor2

Ninguna1

Total: [3,15]

Escala de Raimondi (para el coma en lactantes)

Respuesta ocular: [1,4]

Persigue con la mirada4

Músculos extraoculares (MEO) intactos. Pupilas reactivas3

Pupilas fijas y MEO afectados2

P. fijas y MEO paralizados1

Respuesta verbal: [1,3]

Llora3

Respiración espontánea2

Apnea1

Respuesta motora: [1,4]

Flexiona y extiende4

Alejamiento del dolor3

Hipertonía2

Flaccidez1

Total: [3,11]

1- T.C.E. sin pérdida inmediata de la conciencia:

ü Si situación neurológica normal: alta.

ü Debe realizarse radiografía de cráneo si:

a) Mecanismo traumático importante.

b) Palpación debajo de la herida de hematoma, fractura o hundimiento.

c) Si se trata de un lactante.

ü Si la radiografía de cráneo es normal: alta a domicilio aconsejando dieta

líquida o blanda, por la posibilidad de aparición de vómitos, vigilando, en

cualquier caso, la evolución.

ü Si vómitos de repetición, observación, durante al menos, 6 horas.

ü Si se observa alguna lesión ósea en la radiografía: observación durante 24

horas.

2- T.C.E. con pérdida de conciencia de breve duración (minutos).

ü Se habla de "conmoción cerebral" y se trataría de una lesión cerebral

difusa, de carácter temporal, sin sustrato anatomopatológico y con T.A.C.

normal, si se practicase.

Cursa con amnesia y son frecuentes los vómitos y cierta somnolencia, pero

conservando siempre la orientación y el lenguaje.

ü Es obligada la práctica de radiografía de cráneo:

a) No lesión en Rx de cráneo:

- Observación durante 6-8 horas.

- Dieta absoluta. Perfusión I.V.

- Si evolución favorable: alta, aconsejando dieta líquida o blanda, así

como, vigilancia del nivel de conciencia.

b) Si hay lesión en Rx de cráneo:

- Ingreso, durante un mínimo de 24 horas.

- Dieta absoluta, no menos de 8 horas.

- Perfusión parenteral.

ü Vigilar la aparición típica en la infancia, del síndrome de "conmoción

cerebral infantil" (pérdida de conciencia retardada), para no confundir con el

intervalo libre de una lesión expansiva. Aparece tras 1-2 horas del T.C.E. y

cursa con: aspecto de enfermedad, palidez, vómitos y cierta letargia. Se

tratará como el resto de las conmociones cerebrales.

3 y 4- T.C.E. con pérdida de conciencia de duración intermedia y T.C.E. severo:

INGRESO EN U.C.I.P.

B) Indicaciones de ingreso en U.C.I. en el T.C.E. del niño.

1) Presencia de crisis convulsivas focales o generalizadas

2) T.C.E. con pérdida de conciencia de duración intermedia (varias horas).

3) T.C.E. severo con pérdida de conciencia > 6 horas y Glasgow < 8 puntos.

4) T.C.E. abierto o con hundimiento.

5) Todos los casos cuya evolución empeora hasta el coma.

C) Tratamiento general.

1) Elevar la cabeza a 30 grados, evitando la lateralización.

2) Sonda nasogástrica abierta.

3) Monitorización hemodinámica:

- Mantener la T.A. media entre 60 y 100 mm Hg.

- Mantener P.V.C. entre 5 y 15 cm. de H20.

- Mantener diuresis > 0,15 c.c./Kg/h.

- Mantener osmolaridad plasmática entre 290 y 310 mOsm.

4) Restricción de líquidos a 2/3 de necesidades básales, usando suero

glucosado al 10%.

5) Dexametasona: 1 mg./Kg. I.V. en bolo y seguir con 1,5 mg/Kg/día, en 4

dosis, durante 6 días.

6) Exámenes complementarios:

- Hemograma, electrolitos, urea, calcio, glucosa y osmolaridad en sangre y

en orina.

- Equilibrio ácido-base.

- Examen de fondo de ojo.

- E.E.G.

- T.A.C. sin y con contraste.

- Arteriografía carotídea, si procede.

7) Cuidados y controles:

- Balance hidroelectrolítico cada 6 horas, las primeras 24 horas.

- Constantes hemodinámicas cada 2 horas, las primeras 24 horas.

- Gradiente térmico cada 3 horas, las primeras 24 horas.

8) Vigilar:

X Situación neurológica:

W Estados de conciencia y cambios de ella.

W Aparición de signos de focalidad: anisocoria, estrabismo, parálisis

facial.

W Reacción pupilar.

W Reflejos profundos, superficiales y patológicos.

W Paresias y parálisis.

X Aparición de signos de hipertensión intracraneal:

W Vómitos y cefaleas.

W Irritabilidad.

W Convulsiones.

W Signos meníngeos.

W Fenómenos neurovegetativos: trastornos del ritmo cardíaco o respiratorio,

hipertermia o hipotermia,diaforesis, dermografismo, paresia intestinal, etc.

W Edema de papila.

9) Cuando sea posible y si se considera oportuno, por sospecha de hipertensión

intracraneal, monitorizar P.I.C.,

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