HISTORIA CLINICA El paciente presenta molestia en la garganta

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Ficha de identificación/datos personales:

Fecha: 09/10/2022

Hora: 7:00 p.m.

Número de expediente: 1

Nombre: Ángel Ulises Morgado Toledo

Edad: 18 años

Ocupación/trabajo: Estudiante Universitario

Sexo: Masculino

Escolaridad: Cursando actualmente la universidad

Lugar de origen: Tapachula, Chiapas

Lugar de residencia: Fraccionamiento vida mejor, calle C1 #319

Número telefónico: 961 363 4988

Estado civil: Soltero

Religión: católico

PADECIMIENTO ACTUAL:

¿Qué?  El paciente presenta molestia en la garganta

¿Cuándo? Las molestias comenzaron hace 2 días

¿Por qué? El paciente menciona que puede deberse a beber bebidas muy frías por varias horas.

Signos y Síntomas: Dolor en la garganta al tragar alimentos, tos y gripe

Localización: Toda la región de la garganta

Intensidad: Intermedia

Tiempo y evolución: Incrementa poco a poco y Disminuye por minutos

Cualidad: El dolor es opresivo.

REDACCION: Paciente masculino de 18 años que acude a consulta por el motivo de una odinofagia presentada hace 2 días, atribuida a ingerir bebidas excesivamente frías por un periodo largo, Dolor localizado en la región faríngea, opresiva, intermedia, incrementando poco a poco y disminuye por minutos acompañado de tos y gripe, sin cambios en la evolución, presenta un poco de molestia en la consulta.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

Abuelo paterno: 73 años aparentemente sano

Abuela paterna: 69 años aparentemente sana

Abuelo Materno: Fallecido a los 77 años debido a la diabetes

Abuela Materna: Fallecida a los 70 años por fallo respiratorio.

Padre: 45 años aparentemente sano

Madre: 42 años diagnosticada con tiroides y sobrepeso, en tratamiento

Hermano: 21 años diagnosticado con astigmatismo y miopía en tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedad Infectocontagiosa: Presento varicela a los 7 años.

Enfermedad Crónica Degenerativa: Negado

Traumatólogos: Negado

Alérgicos: Negado

Quirúrgicos: Presento una suturación en la barbilla a los 6 años de edad

Hospitalizaciones Previas: Negado

Transfunciones:  No ha presentado ninguno

Toxicomanías: No presenta ninguno

REDACCION:

° A los 7 años presento varicela

° A los 6 años tuvo una pequeña suturacion en la barbilla

° Antecedentes crónico degenerativos, traumatológicos, alérgicos, hospitalizaciones previas, transfusiones y toxicomanías negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Vivienda:  Casa rentada. Ubicada en una zona urbana, Material de construcción: techo, paredes de concreto, piso de cemento. Cuenta con dos recamaras, habitada por 4 personas, distribuyéndose para dormir (2-2), Consta también de sala, comedor, cocina y baño. Casa bien iluminada, bien ventilada. Fauna domestica: 4 gatos y 1 perro con acceso al interior de la casa. Fauna nociva: Cucarachas y moscas. Flora: No cuentan con plantas dentro o fuera de la vivienda. Intradomiciliaria: Cuenta con todos los servicios públicos (Agua, luz, drenaje). La basura es recolectada en contenedores con tapa y desechada tres veces a la semana. la limpieza de la vivienda es diaria incluye la ropa de cama y uso.

Hábitos de higiene personal:  Baño y cambio de ropa interior 4 veces a la semana. Cepillado dental diario (2 veces al día). Aseo de manos adecuado (diario). Corte de uñas 3 veces cada 15 días. Realiza corte de cabello cada 2 meses.

Alimentación: Realiza tres comidas al día sin horario fijo. Interrogatorio de 24 horas:

Desayuno: Café, huevos y pan tostado

Comida: Filetes de carne de pollo, con espagueti, 4 tortillas y 2 vasos de soda.

Cena: Café y pan dulce

Leche: 500 ml diarios

Derivados de la leche: queso 2/7, crema 3/7, y yogurt 1/7.

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