Hemorragia durante embarazo

                                                                                                                              La hemorragia obstétrica se define como aquel sangrado que se produce a través de la vagina en cualquier momento del embarazo y cuya presencia no está justificada. Durante las primeras 20 SDG el aborto, el embarazo ectópico y la mola hidatidiforme son las principales causas de sangrado transvaginal. Según la Organización Mundial de la Salud, en el mundo se producen aproximadamente 500 000 muertes maternas, de las cuales 25% corresponde a muertes por hemorragias, principalmente posparto, 19% corresponde a muertes por toxemia, 19% a infecciones, 13% a aborto y 9% a parto obstruido. El sangrado en el 1er trimestre es una complicación que afecta entre 16-25% de todos los embarazos.[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4]

Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 21 semanas completas de gestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos. Más del 80% de los casos ocurren antes de la 12ª SDG por lo que se denomina ABORTO PRECOZ. Se denomina ABORTO TARDÍO si sucede entre las 12 y 20 SDG. [pic 5]

Se caracteriza por hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la gestación, acompañada de dolor hipogástrico que aumenta con la evolución de la dilatación del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial o total del contenido uterino.

INCIDENCIA. La incidencia del aborto espontáneo es de 8 a 20% del total de los embarazos clínicamente diagnosticados. En mujeres con embrión vivo confirmado por USG a las 8 SDG, el aborto posterior solo representa el 3%, por lo que el grueso de los casos de aborto clínico se produce antes de las 8 SDG. El riesgo de aborto aumenta con el número de embarazos y con la edad de los progenitores.

ETIOLOGÍA.

• FACTORES OVULARES. La causa más frecuente, las alteraciones cromosómicas el 50-60% de ellas:

• Trisomía autosómica: es la más frecuente. Las más habituales son las que afectan a los cromosomas 16, 22, 21, 13 y 18. La frecuencia aumenta con la edad materna.
• Monosomía X. 45X/Sx Turner se asocia a edad materna más joven.
• Triploidías, tetraploidías. Otras causas: anomalías del trofoblasto, las mutaciones genéticas aisladas, los factores poligénicos y el envejecimiento de los gametos.

• FACTORES MATERNOS. Suelen ser abortos euploides. 

• Infecciones: TORCH.
• Endocrinopatías: DM2 descontrolada, hipotiroidismo, deficiencia de progesterona, hiperprolactinemia.
• Desnutrición grave, Tabaquismo, alcoholismo, enfermedades crónicas graves (tuberculosis, carcinomatosis), edad materna avanzada, toxinas ambientales (arsénico, plomo).

• FACTORES INMUNOLÓGICOS. Los anticuerpos antifosfolípidos, el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipina están relacionados con una mayor tasa de abortos. El tratamiento de estas mujeres con heparina y ASA en dosis bajas, disminuyen la incidencia de estos.
• FACTORES UTERINOS. Miomas, síndrome de Asherman, malformaciones uterinassinequias, leiomiomas, incompetencia cervical.
• INCOMPETENCIA CERVICAL. La insuficiencia cérvico-ístmica es la etiología más frecuente del aborto tardío de repetición.

CLASIFICACIÓN Y C. CLÍNICO.[pic 6][pic 7][pic 8]

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VIABILIDAD INCIERTA. Cuando se observa un saco intrauterino con diámetro promedio menor de 20mm SIN feto o sin huevo. Cuando el USG fetal indica longitud cefalocaudal < 6 mm SIN FCF. Realizar USG nuevo en una semana para confirmar o refutar la viabilidad.

PARA CONCER LA VIABILIDAD DE UN EMBARAZO SE NECESITA: B-hGC de 1500 a 2mil U/ml con un saco gestacional mayor a 10 mm, producto con longitud cefalocaudal mayor a 5 mm con FCF, aumento progresivo de B-hGC mayor al 63% en 48 hrs.

FACTORES DE RIESGO. En un embarazo normal, el feto viable de 6 SDG es visualizado por USG; el riesgo de aborto es de aproximadamente 15 a 30%. Éste disminuye de 5 a 10% a las 7ª – 9ª SDG, y 5% después de la 9ª SDG. La presencia de pólipos mayores a 2cm puede asociarse con pérdidas del embarazo.

Los miomas submucosos se asocian a pérdidas tempranas. La pérdida del embarazo se asocia en mayor porcentaje con el mayor número y tamaño de miomas.

Cuando existe un aborto previo, se incrementa la probabilidad de nuevo aborto hasta en un 5%.

La edad materna entre 25 y 40 años y el estado socio económico bajo se relacionan con aborto. Las mujeres con cariotipo normal, cuando son mayores de 36 años, muestran una incidencia de aborto de 10% y cuando son menores de 30 años, 3%.

El IMC > 25 kg/m2 es un factor de riesgo para aborto. El descontrol metabólico incrementa el riesgo de pérdida del embarazo. La actividad sexual en embarazos normales NO incrementa el riesgo de aborto.

DIAGNÓSTICO. En todo cuadro clínico de amenaza de aborto es indispensable realizar: historia clínica y examen físico completo, considerando la hemorragia (generalmente ligera o discreta), dolor lumbopélvico de leve intensidad, con persistencia de síntomas del embarazo y cérvix cerrado y formado. A pacientes atendidas en el servicio de urgencias con sangrado temprano del embarazo se debe realizar historial clínico, examen físico, pruebas de b-GCH en suero y la ecografía.

TRATAMIENTO[pic 24]

Se recomienda reposo absoluto hasta 48 hrs posteriores al cese de sangrado, abstinencia sexual, no realizar ejercicio excesivo. No se ha demostrado que los progestágenos ni los uteroinhibidores tengan alguna utilidad. Se sugiere suplementación con ácido fólico.  Uso de analgésicos o antiespasmódicos (butilhioscina, terbutalina, isoxsuprina, clorhidrato de nilidrina, fenoterol y ritodrina). Progesterona natural 200 a 400 mg cada 12 horas hasta la semana 12 de gestación en caso de insuficiencia de cuerpo lúteo, y 17α-hidroxiprogesterona después de la semana 12. Prescripción de antibióticos en caso necesario.[pic 25]

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