Hemorragia de la II mitad del embarazo

HEMORRAGIA DE LA II MITAD DEL EMBARAZO:

PLACENTA PREVIA:

DEFINICION: consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior, que  ocluye o no el orificio cervical y puede acompañarse de Hemorragia.

ETIOLOGIA:

• Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto
• [pic 1]Capacidad de fijación de endometrio disminuida
• Aumento relativo de la masa placentaria.
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Anemia
• Tumores uterinos
• Antecedentes de PP
• Anormalidades placentarias

• Placenta grande (embarazo múltiple),
• Lóbulo suscedaneo.

Retraso en el desarrollo del trofoblasto

1. CLASIFICACION

• Inserción Baja de Placenta 

• El borde placentario se encuentra a unos tres centímetros del orificio cervical interno, con una posición lo suficiente baja para ser palpada por el dedo examinador.

• Placenta Marginal

•  El borde de la placenta está al margen del orifico cervical interno.

• Placenta Previa Oclusiva

•  El orificio cervical interno está cubierto parcialmente por la placenta.

•  Placenta oclusiva Total 

• El orificio cervical interno está cubierto completamente por la placenta.

1. CLINICA:

• SINTOMAS

• Hemorragia genital: (presente en 80% de los casos)

• indolora
• roja rutilante
• comienzo brusco e inesperado, la mayoría de las veces durante el reposo o incluso durante el sueño.
• Inicio usual: 24 – 28 28- 32  semanas y sin dolor

• En la placenta implantada cerca OCI hemorragia aparece hasta inicio de parto.
• Se relaciona con placenta acreta.

• SIGNOS

• Hallazgo abdominal:

• Útero tono normal (suave, distendido)
• AU acorde con EG
• Al realizar maniobras de leopold (Feto en posición viciosa: podálica)
• Al auscultar el feto está vivo. FCF normal.
• No suele haber dinámica uterina

1. DIAGNOSTICO

Tacto CONTRAINDICADO

Especulosopia

• Historia clínica: Anamnesis dirigida a identificar la causa del sangrado,  preguntar sobre las características del sangrado, forma de inicio, su asociación con el dolor, ausencia o no de contracciones uterinas, antecedentes de traumatismo
• Antecedente de cesarea, legrado o PP.
• FUR.
• Ecografía
• Pensar siempre en placenta previa en un sangrado de 28 semanas en adelante.

1. Conducta:

Si NO hay hemorragia no internar

Hemorragia Leve: No hay cambios de signos vitales, no hay hipotensión postura, no hay signos periféricos de disminución de volumen circulatorio, no hay oliguria.

Hemorragia Moderada: Variaciones posturales en la velocidad del pulso(  > entre 10 y 20 pp al pasar del decúbito supino a posición erguida y < de la TAD de 10mmhg o mas.

Signos de disminución del volumen circulatorio (disnea, palidez, ansiedad, taquicardia, frialdad, humedad en las extremidades, alteraciones mentales como apatía y agitación.

Hemorragia Severa:Shock con TA baja o imposible medir, hemorragia vaginal persistente roja rutilante, feto muerto o con signos de sufrimiento fetal, oliguria o anuria.

Tratamiento de la paciente con hemorragia leve

Si la paciente supera las 36 semanas y/o el índice de L/E es maduro o si la hemorragia es persistente se practica Cesárea segmentaria

Si la paciente tieme menos de 36 semanas, en condiciones estables el tratamiento es conservador

Tratamiento de la paciente con hemorragia moderada

Si la px supera las 36 semanas y/o L/E maduro -> Cesárea

Si la px se encuentra entre 32 y 36 semanas: Realizar cociente L/E

• Madurez fetal: Cesárea segmentaria

• Inmadurez fetal: 24 - 48h de Tratamiento, si no evoluciona se realiza cesárea, si evoluciona conducta conservadora.

Reposo

<32 semanas: hospitalizar, 48h de maduracion pulmonar, uteroinhibidores, reposo y vigilancia.

Tratamiento de la paciente con hemorragia Severa

Vigilancia intensiva y monitorización

• Constantes vitales y Laboratorio

Infusión Ev de líquidos y o expansiones plasmática

Terapia transfusional

Evaluar función renal

Presión venosa central

valoración fetal

Extracción fetal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA.

DEFINICION:  Es la separación, parcial o total de la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20 sem y antes del parto.

1. FISIOPATOLOGIA:

• Ocurre después de ruptura espontánea de un vaso de la decidua basal que provoca la formación de un hematoma.
• Este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isquémica.
• Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar a través de las membranas al LA, dándole un color rojo vinoso
• Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando CID.

1. ETIOPATOGENIA

• Antecedente de DPP en embarazo previo
• Hipertensión inducida por el embarazo e hipertensión crónica
• Cordón umbilical corto
• RCIU Severo
• Edad mayor de 45 años
• Multiparidad
• Brevedad del cordon o circulares del cordon
• Sobredistensión uterina
• Tumoraciones uterinas
• Poco peso materno ganado durante el embarazo (menor a 0,15 kg/semana)
• Traumatismos
• Disminución brusca del volumen uterino (ej. Rotura de membranas asociado a  polihidramnios, entre otros)
• Tabaquismo

Forma de presentación: 

• Oculta (20%):

• La hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina,
• no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida
• sus complicaciones son graves

• Externa (80%):

•  La sangre drena a través del cuello uterino.
• desprendimiento parcial
• sus complicaciones son menos graves que en el oculto

CUADRO CLINICO

•  Hemorragia transvaginal, Escasa, oscura[pic 2]
• Dolor abdominal intenso y súbito                  
• Hipertonía uterina.
• Síntomas de hipovolemia
• AU no acorde a la EG
• No se palpan partes fetales, FCF no audible
• Líquido amniótico hemorrágico.
• Datos de sufrimiento fetal agudo.
• Trastornos de la coagulación de aparición súbita y progresiva
• Dilatación cervical[pic 3]

Clasificación de PAGE

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