Historia C

HISTORIA CLÍNICA DIGESTIVA

Datos personales

- Nombre y Apellido:Enry Yamil Cárdenas Reyes

- Edad: 48 años

- Estado Civil: Unión Libre

- Nacionalidad: Ecuatoriano

- Ocupación: Soldador

- Domicilio: Parroquia “Eloy Alfaro”, Manta

- Persona responsable: Bella Campos Macías (esposa)

Motivo de consulta

Rectorragia, palidez, astenia de 2 meses de evolución.

Enfermedad actual y sus antecedentes

Paciente de 57 años de sexo masculino, acude a emergencia por presentar cuadro clínico de dos meses de evolución caracterizado por Rectorragia, sangrado rojo acompañado por coagulos después de la defecación con consistencia blanda y negra en número de una por día.

Refiere aparición de ulcera gástrica por automedicación con zaldiar y prednisona debido a artralgia en la muñeca izquierda lo que desencadeno una hemorragia digestiva y anemia crónica. El paciente presenta disnea de moderado esfuerzo, palidez y astenia.

Está siendo medicado con ClNa 0,9% 1000 cc, metodopramida 1 amp, omeprazol 40 mg, al momento se encuentra hemodinamicamente estable, con defecaciones normales, afebril, orientado en tiempo y espacio con T/A 110/70 FC 78 , FR 20 , sin embargo presenta mialgia en ambas rodillas y codos con mayor intensidad en el lado derecho.

Antecedentes personales

Fisiológicos:

Nacido de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento.

Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.

Patológicos:

Enfermedades de la infancia:

No Refiere

Enfermedades clínicas:

Artrosis hace 2 años de evolución (tratado con infiltraciones, prednisona y zaldiar)

Hemorroides hace 3 años de evolución

Antecedentes alérgicos:

No Refiere

Niega alergias alimentarias.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos:

No Refiere

Antecedentes de medio

Nació en la ciudad de Manta, provincia de Manabí donde radica desde entonces.

Casa-habitación: vive en una casa en medio urbana con servicios de agua corriente y sanitaria completos.

Núcleo familiar: convive con su esposa y sus hijos

Escolaridad: estudios primarios completos.

Ocupación: Soldador

Hábitos

Alimentación: completa y variada

Apetito: conservado.

Catarsis intestinal: Positiva, de consistencia blanda, presencia de hematoquesia de abundante cantidad con presencia de coágulos.

Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional.

Sueño: Insomnio de conciliación de comienzo reciente.

Bebidas alcohólicas: Bebedor moderado

Infusiones: niega su consumo.

Drogas: niega su consumo.

Tabaco: niega su consumo

Medicamentos: Paracetamol, zaldiar y prednisona

Hábitos sexuales: Pareja estable. Niega enfermedades de transmisión sexual.

Actividad física: realiza actividad

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