Historia Clínica. Caso Práctico

HOSPITAL GENERAL DE ZONA #1 IGNACIO GARCÍA TELLEZ. IMSS.

Historia clínica.

N° afiliación: 82836512741MI9680R

Cama: 28

SERVICIO: Medicina Interna.

Nombre: Gonzales Yah Francisco

Edad: 50 años

Sexo: Masculino.

Domicilio actual: Calle Ramonal L.27 Mz. 184 Col. Solidaridad

Lugar de origen: Villahermosa Tabasco

Fecha de nacimiento: 28 de Febrero de 1965.

Estado Civil: Casado

Escolaridad: Secundaria.

Ocupación: Asesor de Ventas.

Religión: Cristiano evangélico.

Clase socio-económica: Media.

Tipo de interrogatorio: Mixto.

Fecha de elaboración de historia clínica: 31/08/2015

Antecedentes heredo familiares.

Abuelo paterno: Finado, desconoce causa.

Abuela paterna: Finada, desconoce causa.

Abuelo materno: Finado, desconoce la causa.

Abuela materna: Viva, con secuelas de EVC tipo isquémico.

Madre: Viva, HTA y DM.

Padre: Vivo, HTA.

Hijos: 4.

Antecedentes personales no patológicos:

Vivienda propia, refiere tener 1 casa con una habitación y una cocina, el baño se encuentra fuera de la casa. Refiere  que la habitación está construida a base de concreto, techo de concreto y piso de mosaico, cuenta con una ventana. La  cocina está hecha de madera, techo de cartón, 2 ventanas, refiere que en la cocina de madera habitan 2 personas, su sobrina y su esposa. El baño de concreto, cuenta con una ventana. Menciona dormir solo en la casa de concreto. Cuenta con todos los servicios básicos, luz eléctrica, agua potable y fosa séptica. Niega tener animales. Tabaquismo (+)  menciona haber iniciado el consumo de tabaco a los 12 años, iniciando con 2 cigarros al día hasta llegar a 50 cigarros diarios, suspendido hace 30 años. Refiere Alcoholismo (+) 3 días a la semana hasta llegar al estado de embriaguez, suspendido hace treinta años. Toxicomanías (-) Menciona que jugaba basquetbol y fútbol. Refiere que 1 baño al día, con cambio completo de ropa. Cepillado de dientes 1 vez al día en la mañana. Niega ser intolerante a algún alimento. Hábitos dietéticos: pollo 3/7, res 1/15, puerco 1/15, pescado 1/7 leguminosas 7/7, frutas y verduras 7/7, acompaña los alimentos con agua, tortillas y pan, menciona beber refresco 1 vez a la quincena. Desconoce su esquema de vacunación. Signo combe: negativo.

Antecedentes personales patológicos.

Niega haber tenido enfermedades durante su infancia. Menciona evento traumático en la infancia fx muñeca derecha por caída de caballo.

Niega tener diabetes mellitus. Refiere HTA de 5 años de evolución tratada con losartan 50 mg vo c/24 hrs.  Dermatosis no especificada de 4 años de evolución tratada con prednisona, hidroxicina, flucinolona y medidas para hidratación de piel, con diagnóstico actual Psoriasis vulgar de 6 meses de evolución. Niega eventos quirúrgicos. Niega alergias, transfusiones e intoxicaciones. Refiere haber sido hospitalizado en 2 ocasiones anteriores por presentar disnea, edema generalizado, astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso.

Padecimiento actual.

El paciente refiere tener disnea, inicio hace 9 días, así mismo refiere edema generalizado desde hace 1 semana, refiere astenia y adinamia desde hace tres meses, menciona que son progresivas, actualmente refiere perdida de movimiento de miembro inferior, hiporexia de 7 meses de evolución, disfagia de mes y medio de evolución, lumbalgia de 1 mes de evolución mejora al cambio de posición, niega irradiación del dolor a otra parte del cuerpo, menciona haber perdido 25 kg aproximadamente en 7 meses.

Refiere que durante los 3 meses anteriores ha sido ingresado en 2 ocasiones por presentar los mismos síntomas, refiere que se agravan con el pasar de los días, menciona que la disnea inicio desde hace tres meses, así mismo refiere edema generalizado desde hace 1 año y menciona que se aprecia por periodos de tiempo, refiere anemia en el primer ingreso con Hemoglobina 5 y en el segundo ingreso Hemoglobina 7.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Síntomas generales: Refiere disnea, hiporexia, odinofagia, fiebre, astenia, cefalea. Niega polidipsia, diaforesis, prurito, polifagia. Pérdida ponderal de aproximadamente 25 kg en el curso de 7 meses, sin asociarse a algún tipo de dieta.

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