Historia Clínica Paciente masculino 91 años

Historia Clínica

Paciente masculino 91 años presenta un cuadro de hemiplejia derecha completa ( índice de Barthel 0:100) a consecuencia de un accidente cerebrovascular isquémico lacunar izquierdo

Antecedentes personales

Artrosis generalizada.

Intervención quirúrgica por hernia inguinal izquierda

Hipertensión arterial

Anamnesis

Se traslada en silla de ruedas con la ayuda de una persona, presentando severa flexión hacia la izquierda consecuencia del accidente cerebrovascular, presenta un estado emocional deprimido y un buen nivel cognitivo. Esta orientado y consciente. Ala palpación refiere dolor en la cara anterior de la rodilla, que le impide la bipedestación y marcha, no presenta restricciones de la movilidad en ninguna articulación, salvo flexo de 30 grados de la rodilla izquierda, presenta severa hipotonía en la extremidad superior inferior derecha

En decúbito supino, incapaz de pasar activamente a la posición de decúbito lateral

En la sedestación el tronco se encuentra inclinado hacia el lado izquierdo, presentando una hiperactividad de fijación en dicho lado, en el miembro superior derecho descansa en rotación interna, aducción y flexión de codo sobre un cojín en su regazo, no se mueve activamente en esta posición, no aparecen reacciones de enderezamiento del tronco. En bipedestación imposible la transferencia a esta posición desde la sedestación, postura muy inestable, por la marcado hipotonía de cuádriceps derecho, cargar mas peso en el lado izquierdo y no es capaz de transferir de un lado a otro, no puede realizar movimientos del miembro superior derecho

Deambulación, imposible de realizar, en los miembros superiores hombro izquierdo mas elevado, carece de movimiento espontaneo en el miembro superior afecto y tampoco resiste al movimiento pasivo, incapaz de realizar actividades bimanuales de forma activa, debido a la gran flacidez que presenta la extremidad superior derecha. Miembros inferiores, en ninguna posición es capaz de realizar movimiento de la extremidad inferior derecha, en el tono se observa Servera hipotonía en hemicuerpo derecho, que imposibilita la ejecución de cualquier movimiento activo.

En la exploración neurológica, existe hiporreflexia rotuliana en lado derecho

Escalas

 EVA (dolor rodilla izquierda)

9

Índice de Barthel

0

Escala de equilibrio de Berg

 0

Plan de intervención

Sesiones de tratamiento de 30 minutos 5 veces por semana en un plan de 28 sesiones.

Primera fase

• Actividades propuestas por Bobath
• Aplicación de electroterapia analgésica: En la articulación femoro-patelar izquierda 10 minutos día durante 10 días con baja frecuencia
• Facilitación de movimiento pélvicos selectivos en decúbito supino
• Movilización de miembro superior afecto
• Estabilización de la cintura escapular
• Potenciación del recto anterior en decúbito supino
• Trabajo glúteo medio en decúbito lateral

Segunda fase

• Paso de decúbito a sedestación
• facilitación de movimientos pélvicos selectivos en sedestación
• Maniobras de alcance miembro superior
• Reacciones de enderezamiento
• facilitación de movimientos pélvicos para levantarse (paso sedestación a bipedestación)
• Movimientos pélvicos selectivos al levantarse

Tercera fase

• Marcha

...