Enfermeria.HISTORIA CLINICA AL PACIENTE

HISTORIA CLINICA AL PACIENTE

B.A.V. 27 años sexo femenino. Casada estudio hasta la prepa nació en Montemorelos nuevo león es ama de casa vive en la colonia buganvilias internada en seguro imss cuarto 2 cama 2 ingreso el día 1 de diciembre del 2015.

ANTECEDENTES

Patológicos padece de gastritis se reportó el día 1 de de diciembre del 2015 no consume drogas ni alcohol, no heredo la gastritis de ningún familiar.

P.E.E.A.se le detecto hace 8 meses empezó con un dolor muy fuerte en la cabeza el paciente dice que el dolor le dura horas le da vomito y se siente muy mareada y dice que tiene que tomar medicamento para poder calmar el dolor pero el paciente dice que aun así no se le quita y es por eso que tiene que asistir a la clínica para aplicarle un suero.

TRATAMIENTO ACTUAL: el médico le indico internarse para aplicarle un suero para poder calmarle el dolor de cabeza.

PATRONES FUNCIONALES

CONTROL DE SALUD: en este momento el paciente se siente muy mareada y con mucho dolor de cabeza se lava los diente 3 veces al día se baña dos o tres veces al día no consume ninguna droga ni alcohol las condiciones que vive es en casa propia, casa de material, y bitro piso.

PERCEPCION DE LA SALUD: el paciente se internó para aplicarle un suero o inyección para poder calmar el dolor el paciente se internó para poder tener una atención médica no tomo ningún remedio casero solo pastillas para dolor (paracetamol) el médico le recomendó tener una buena alimentación y tomar mucho líquido.

PATRON DE ALIMENTACION: el paciente tiene de 3 a 4 días comidas diarias si toma mucho líquido en su forma de alimentarse está muy bien no le gusta los nopales, espinacas, plátano, etc. Le gustan las carnes, pescados, etc. El paciente dice que no es alérgica a ningún alimento.

RESTRICCION DIETETICA: los alimentos los prepara ella o la mama su peso es de 65 k tiene presencia de nauseas, vomito, dolor, etc. su piel es normal o a veces pálida sus dientes se encuentran en estado normal sus uñas se encuentran en estado normal su cabello está bien todo se encuentra en estado normal.

PATRON DE ELIMINACION: hace muy bien del baño su evacuación esta normal su última ves fue a las 2pm y la hora internarse es a las 3:15pm.

PATRON DE ACTIVIDAD DE EJERCICIO: el paciente frecuenta hacer ejercicio de lunes a viernes una hora por día hace bailo terapia. El nivel de energía para hacer las actividades como comer, bañarse, caminar, etc. el paciente se encuentra en un buen estado de corazón,  pulmones, etc.

PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO: la paciente duerme a las 11pm a 7.30am y tiene una siesta de 2 a 3 a veces.

El paciente a veces tiene dificultad para dormir siente una sensación pero no consume ningún medicamento para dormir.

PROCESO COGNITIVO: el paciente tiene vista cansada uso de lentes pero se encuentra bien de los oídos, tiene buena capacidad para escribir y leer.

PROCESO DE PENSAMIENTO: se encuentra muy bien de la memoria cuando hay que decidir lo hace sola o a veces con ayuda de sus padres o de su esposo.

PATRON DE AUTOPERACION: es la misma persona solo que a veces siente cansancio o enojo por lo mismo del dolor pues la enfermedad no la obliga a renunciar a lo que le gusta acepto en el ejercicio cuando trae el dolor de migraña.

IMAGEN CORPORAL: el paciente se describe como una persona alegre y platicadora.

PATRON DE RELACION: la paciente es casada nadie depende de ella no tiene ningún problema con ningún familiar vive con su esposo y es la madre de un pequeño niño.

PATRON DE CONTROL/ADAPTACION AL ESTRÉS: cuando el paciente se encuentra tenso, enojado, o preocupado, le da por descansar, dormir o platicar con algún familiar de confianza.

El personal de enfermería deberá estar al pendiente y dar buen trato por lo tanto el paciente se sentirá cómodo y tranquilo.

...