Llenado de la Historia Clínica de un paciente

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA:

Introducción a la Medicina Humana

CÓDIGO:

1MH012

TÍTULO:

Llenado de la Historia Clínica de un paciente

ESTUDIANTE:

Quispitongo Fernández Edwin Manuel.

DOCENTE:

MD. Rossana Julca Bellodas

Chiclayo, 26 de octubre del 2021.

EVIDENCIA DESEMPEÑO 02

OBJETIVOS:

• Interiorizar los componentes y elementos claves de la Historia Clínica.
• Adquirir la habilidad para el llenado correcto de una historia clínica.

-        REALIZAR EL LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE UN PACIENTE:

1.- Datos básicos:

Aquí escribiremos todo lo relacionado al paciente, como su edad, peso, estatura y sobre todo, cuáles son sus dolencias.

2.- Reunir la historia primaria:

Ahora, pediremos al paciente que nos cuente acerca de sus dolores o quejas. Para así obtener números específicos, tales como hace cuánto tiempo ha presentado esos síntomas, preguntando la intensidad usando una escala de 0 a 10. De esta manera vamos a registrar lo que le dice el paciente con la mayor precisión posible. Es importante no interpretar con nuestras propias palabras acerca de lo que nos contó el paciente.

3.- Ampliar con una historia secundaria:

Preguntaremos sobre los síntomas que presenta el paciente en relación con la enfermedad principal. El paciente muchas veces pasa por desapercibido que los síntomas asociados con él están relacionados con la enfermedad principal y puede que ni siquiera los vea como síntomas. En esta historia secundaria, sí se debe interpretar lo que está escuchando para completar esta sección.

4.- Tomar la historia terciaria:

Se refiere a cualquier detalle en la historia del paciente que pueda tener algo que ver con la enfermedad grave actual. En este punto, es posible que el diagnóstico sea más certero, por lo que puede concentrarse en eventos específicos que lo ayuden.

5.- Incluye la revisión de síntomas:

Aquí se encuentra una lista específica para cada área del cuerpo.

6.- Entrevista al paciente para hacer un historial médico pasado:

Aquí se encuentra la información de los antecedentes, sobre todo lo relacionado con la salud del paciente. Debe contener lo siguiente, pero para ello debe estar dispuesto a anotar cualquier información relevante que el paciente pueda proporcionar: Alergias y reacciones a un medicamento, hospitalizaciones pasadas, uso de tabaco o alcohol, etc.

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