PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. HISTORIA CLINICA

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESCUELA:

JEFA DE ENSEÑANZA:

L.E. MANUELA GORGORITA LEON.

ALUMNA:

PSS. Heidi Susana Reyes Martínez

        CICLO: 2016/2017

INDICE

Contenido

INTRODUCCION        3

OBJETIVO GENERAL        4

OBJETIVOS ESPECIFICOS        4

HISTORIA CLINICA        5

PATOLOGIA        7

QUEMADURAS        7

DEFINICION        7

VALORACION FÌSICA DE ENFERMERIA CEFALO-CAUDAL        10

11 PATRONES DE MARJORY GORDON        12

I.- PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD        12

II.- NUTRICIONAL- METABÓLICO        12

III.- ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO        13

IV.-ACTIVAD-EJERCICIO        13

V.- SUEÑO-REPOSO        13

VI.- COGNITIVO-PERCEPTIVO        14

VII.-AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO        14

VIII.-ROL-RELACIONES        14

IX.- SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN        14

X.- AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS.        14

XI.- VALORES Y CREENCIAS.        14

PATRONES ALTERADOS        15

PRIORIZACION        15

PLACES        16

TRATAMIENTO        20

MEDICAMENTOS        21

CONCLUSION        22

BIBLIOGRAFIA        23

INTRODUCCION

El plan de cuidados de enfermería optimiza a labor asistencial del enfermero.

El PLACE es un protocolo específico de cuidados apropiados o relacionados con el diagnóstico médico del paciente, tiene una finalidad, porque se dirige a un objetivo. Actúa de forma interactiva basada en las relaciones reciprocas que se establecen entre la enfermera (o), el paciente y su familia.

El siguiente trabajo es un ejemplo de PLACE,  en el cual hablaré de la importancia que éste tiene para mejorar el servicio hacia el paciente ante dicha enfermedad o situación, utilizando los once patrones de Marjory Gordon, los cuales están estructurados para valorar cada uno de los aspectos de salud que afectan al individuo. Los once patrones funcionales tienen la característica de conducir de forma lógica al diagnóstico enfermero, contemplan al paciente de forma holística y recogen toda la información necesaria del paciente, familia y entorno.

En este caso se hablará de un paciente pediátrico, el cual se encontró en estancia en la unidad pediátrica del hospital general Villa Benito Juárez. La información siguiente se obtuvo del  expediente clínico, hojas de enfermería,  de exploración física y de la información externa, en este caso de los padres.

Una vez utilizando los once patrones funcionales podremos identificar los problemas y necesidades de nuestro paciente, y priorizarlos, para así llegar a un diagnóstico, para posteriormente planear las intervenciones de enfermería y ejecutarlas debidamente y  evaluar a nuestro paciente y ver si el objetivo planteado se logró.

OBJETIVO GENERAL

• Identificar las necesidades y/o problemas del paciente a tratar, aplicando correctamente el plan de cuidados de enfermería.

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre del lactante menor: I.G.P.M

Expediente: 538806

Lugar de nacimiento: Hospital de la mujer, Villahermosa, Tabasco.

Tipo de parto: eutócico.

Fecha de nacimiento: 25/07/2015

Edad: 1 año 4 meses.

Sexo: Masculino.

Peso actual: 9 kg

T: 36.5ºC

T/A: 110/70

FC: 102 x’

FR: 24x’

Talla: 80cm

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Es producto de la gesta uno de madre de 23 años de edad. Ocupación en labores del hogar, con escolaridad de secundaria completa. Padre de 26 años de edad, ocupación albañil, escolaridad; secundaria completa. Religión católica , Niegan toxicomanías. Abuelos paternos: abuelo de 50 años de edad con escolaridad de primaria,  niega toxicomanías, sin enfermedad actual, abuela de 42 años de edad, secundaria  completa, con enfermedad actual de sinusitis, niegan toxicomanías. Abuelos maternos: abuelo fallecido; abuela de 47 años de edad, secundaria completa, ocupación labores del hogar, niega toxicomanías y sin enfermedad actual.

ANTECEDENTES PERSONALES: Lactante menor, con esquema de vacunación completo, con inicio de ambulación al año 2 meses, aparente desarrollo psicomotriz normal, sin datos de alergia algún medicamento.

PADECIMIENTO ACTUAL: Quemadura de segundo grado, por escaldadura, con 6% aproximado de superficie corporal quemada, que abarca tronco anterior izquierdo (abdomen) y brazo y antebrazo del mismo lado. Se ingresa a piso de pediatría para impregnación de medicamentos.

PATOLOGIA

QUEMADURAS

DEFINICION

Las quemaduras son un tipo específico de lesión de los tejidos blandos producidos por agentes físicos, químicos, eléctricos o por radiaciones.

Una quemadura grave puede poner en peligro la vida y requiere atención médica inmediata. La gravedad de la quemadura depende de la temperatura del medio que la causó y la duración de exposición a ésta por parte de la víctima.

La gravedad de la quemadura también está determinada por su ubicación en el cuerpo, el tamaño de la quemadura, así como la edad y el estado físico de la víctima.

Quemaduras de Primer Grado: Se considera de primer grado a la quemadura que lesiona la capa superficial de la piel. Este tipo de quemadura generalmente es causada por una larga exposición al sol, o exposición instantánea a otra forma de calor (plancha, líquidos calientes).

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