HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS DEL PACIENTE ADULTO

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS

DEL PACIENTE ADULTO

Especifique cuando así se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato no está considerado en la guía, especifíquelo en el punto B. (Estado actual de la persona).

A.- DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre _Linda Dora López Carrasco Género___Femenino____  Edad _18 años_

Lugar de procedencia   Juchitán de Zaragoza Oax.          Escolaridad__Universidad

Referido por: institución __Universidad del istmo____ iniciativa propia ____si__________

Edo. Civil __Soltera_________ Religión ____católico _

Fecha de ingreso_03 de marzo de 2017 Servicio________________Cama_________

Fuente de información______________________Expediente______________________

Nombre del Responsable __Oswin Raúl López Corado __  

B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

Enfermedad actual

Diagnóstico de ingreso_______________________________________________________

Tratamiento antes del ingreso _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Diagnóstico actual __________________________________________________________

Tratamiento actual __________________________________________________________

C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:

Razones para el ingreso______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Inicio de la enfermedad _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

¿El paciente conoce su diagnóstico? _ ___________________________________________

El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _______________

Especifique otra causa de hospitalización ________________________________________

Signos vitales: Temp. _36.5°C__Pulso __84 por minuto_____Resp. 16 veces por minuto

FC ________TA _118/80____

D.- PERFIL DEL PACIENTE:

Composición familiar: _Mamá, hermana, sobrinos___________________

Ocupación: (tipo, horario, exposición a factores de riesgo físicos, psicológicos, etc.) ___Estudiante de horario mixto, sin factores de riesgo________________

Ingreso económico familiar mensual ____$3000.00          _______________________________

Saneamiento ambiental: cuenta con agua potable y sin aguas residuales.

Vivienda: características __ techo y paredes de concreto, piso de cemento, ventanas y puertas de metal.                                                                                           ______________

Disponibilidad de servicios de urbanización: _electricidad, agua potable, mototaxis, drenaje.

Contacto con animales domésticos _perros____________________________

Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:

Enfermedades anteriores: (personales y familiares) __Madre con diabetes mellitus tipo 2.

E.- DOMINIOS:

1.- PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud 

Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposición que tiene para controlar y fomentar el bienestar): __fomenta su autocuidado ya que realiza actividad física 1hora al dia  y una alimentación adecuada que le ayudan a su bienestar personal.                

Manejo de la salud:

El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: ¿Cuáles?  

Asiste en forma periódica al control médico _No                  

Hábitos higiénicos:

Aseo personal, baño y cambio de ropa: baño y cambio de ropa 1 a 2 veces al día          

Aseo de dientes: cuantas veces al día __3 veces al día__________

Lavado de manos: cuantas veces al día _____10 veces aproximadamente____________ 

Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado físico (cansancio) o emocional (depresión) __Tiene un aspecto de cansancio, mantiene una imagen personal limpia y expresa sus emociones de acuerdo a la situación en a que se encuentre.

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 Maneja algún régimen terapéutico _______________________________________________

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Da cumplimiento al régimen terapéutico ______________________________________ _____

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Esquema de vacunación recibido actualmente: _cartilla nacional de salud de adolescentes de 10 a 19 años _____________________________________

Adicciones:

Tabaquismo        no_______________________________________________________________

Alcoholismo        no______________________________________________________________

Drogas adictivas _ninguna_____________________________________________________________

2.- NUTRICIÓN:

Hábitos Alimenticios: (Patrón de alimentación: cantidad y calidad, núm. de comidas) __cumple con desayuno, comida, cena y hace una colación entre el desayuno y la comida en porciones adecuadas, por lo general, come alimentos de origen animal, verduras, frutas y productos lácteos.

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