HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS DEL PACIENTE ADULTO
Enviado por Marlene Villalobos • 5 de Junio de 2019 • Documentos de Investigación • 1.763 Palabras (8 Páginas) • 2.341 Visitas
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS
DEL PACIENTE ADULTO
Especifique cuando así se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato no está considerado en la guía, especifíquelo en el punto B. (Estado actual de la persona).
A.- DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre _Linda Dora López Carrasco Género___Femenino____ Edad _18 años_
Lugar de procedencia Juchitán de Zaragoza Oax. Escolaridad__Universidad
Referido por: institución __Universidad del istmo____ iniciativa propia ____si__________
Edo. Civil __Soltera_________ Religión ____católico _
Fecha de ingreso_03 de marzo de 2017 Servicio________________Cama_________
Fuente de información______________________Expediente______________________
Nombre del Responsable __Oswin Raúl López Corado __
B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso_______________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Diagnóstico actual __________________________________________________________
Tratamiento actual __________________________________________________________
C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:
Razones para el ingreso______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________________
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¿El paciente conoce su diagnóstico? _ ___________________________________________
El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _______________
Especifique otra causa de hospitalización ________________________________________
Signos vitales: Temp. _36.5°C__Pulso __84 por minuto_____Resp. 16 veces por minuto
FC ________TA _118/80____
D.- PERFIL DEL PACIENTE:
Composición familiar: _Mamá, hermana, sobrinos___________________
Ocupación: (tipo, horario, exposición a factores de riesgo físicos, psicológicos, etc.) ___Estudiante de horario mixto, sin factores de riesgo________________
Ingreso económico familiar mensual ____$3000.00 _______________________________
Saneamiento ambiental: cuenta con agua potable y sin aguas residuales.
Vivienda: características __ techo y paredes de concreto, piso de cemento, ventanas y puertas de metal. ______________
Disponibilidad de servicios de urbanización: _electricidad, agua potable, mototaxis, drenaje.
Contacto con animales domésticos _perros____________________________
Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:
Enfermedades anteriores: (personales y familiares) __Madre con diabetes mellitus tipo 2.
E.- DOMINIOS:
1.- PROMOCIÓN DE LA SALUD:
Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposición que tiene para controlar y fomentar el bienestar): __fomenta su autocuidado ya que realiza actividad física 1hora al dia y una alimentación adecuada que le ayudan a su bienestar personal.
Manejo de la salud:
El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: ¿Cuáles?
Asiste en forma periódica al control médico _No
Hábitos higiénicos:
Aseo personal, baño y cambio de ropa: baño y cambio de ropa 1 a 2 veces al día
Aseo de dientes: cuantas veces al día __3 veces al día__________
Lavado de manos: cuantas veces al día _____10 veces aproximadamente____________
Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado físico (cansancio) o emocional (depresión) __Tiene un aspecto de cansancio, mantiene una imagen personal limpia y expresa sus emociones de acuerdo a la situación en a que se encuentre.
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Maneja algún régimen terapéutico _______________________________________________
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Da cumplimiento al régimen terapéutico ______________________________________ _____
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Esquema de vacunación recibido actualmente: _cartilla nacional de salud de adolescentes de 10 a 19 años _____________________________________
Adicciones:
Tabaquismo no_______________________________________________________________
Alcoholismo no______________________________________________________________
Drogas adictivas _ninguna_____________________________________________________________
2.- NUTRICIÓN:
Hábitos Alimenticios: (Patrón de alimentación: cantidad y calidad, núm. de comidas) __cumple con desayuno, comida, cena y hace una colación entre el desayuno y la comida en porciones adecuadas, por lo general, come alimentos de origen animal, verduras, frutas y productos lácteos.
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