Historia clinica del cuidado integral del adulto

GUIA PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA DEL CUIDADO INTEGRAL DEL ADULTO

INTRODUCCION. -

El cuidado, dirigido al individuo, la familia y la comunidad, es el principal elemento que define el rol de la enfermera. La implementación progresiva del Proceso de Enfermería como herramienta fundamental para proporcionar los cuidados, con sistematización y la utilización de un lenguaje técnico y científico, han contribuido al gran avance que ha experimentado la práctica de enfermería en los últimos años.

Esta guía se presenta como una herramienta más de apoyo a los estudiantes, para orientar la aplicación del historial de enfermería en el cuidado integral del adulto ya que el mismo responde a la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería con las cinco etapas de las que está constituido.

La primera fase del proceso enfermero es la valoración: La valoración tiene una gran importancia para conocer la respuesta de individuos y familias a los procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que pueden ser tratados por las enfermeras.

Constituye un proceso planificado y sistematizado de recogida de información e interpretación de la misma que implica toma de decisiones en aquella información relevante para proporcionar los cuidados, con un mayor grado de evidencia en la aplicación de los instrumentos utilizados para las valoraciones (escalas, test, cuestionarios, etc.) y el enfoque hacia la respuesta humana integral y global ante un problema de salud.

JUSTIFICACIÓN.-

La valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon aporta una serie de ventajas al proceso: los patrones pueden ser utilizados independientemente del modelo enfermero del que se parta; se adaptan muy bien al ámbito clínico y comunitario , permitiendo estructurar y ordenar la valoración, tanto a nivel individual como familiar o comunitario, a lo largo del ciclo vital de la persona, en situaciones de salud o enfermedad; y facilitan claramente la siguiente fase de diagnóstico enfermero al estar en el origen de la clasificación de los diagnósticos.

Esta guía pretende ser una herramienta de ayuda para los estudiantes del segundo curso de la carrera de enfermería que se encuentran desarrollando la práctica laboral del Cuidado Integral del Adulto en los servicios de Medicina interna y Cirugía, que facilite la utilización de los instrumentos de valoración cuando la estudiante se enfrente a la tarea de valorar a la persona, de sistematizar la recogida y registro de los datos permitiéndole la toma de decisiones pertinentes en base a los datos obtenidos.

Las estudiantes para realizar estas actividades, necesitan organizar su trabajo; en base a la aplicación del método muy útil que es el Proceso Enfermero

Esperamos que esta guía facilite la aplicación en el llenado del historial de enfermería y el establecimiento de criterios de los /as alumnas/nos para determinar cuando está un patrón alterado y de este modo contribuya a mejorar la calidad de sus intervenciones y registros.

COMPETENCIA.-

Las/os estudiantes del segundo curso de la carrera de enfermería, Aplican correctamente el Historial Clínico del Cuidado Integral del adulto en las personas con alteraciones en su estructura y función en los servicios de Medicina Interna, Cirugía en los turnos de día y noche en los hospitales Santa Bárbara y Gastroenterológico, para prestar los cuidados de enfermería con calidad e integralidad, respetando su contexto sociocultural de las personas que cuida.

CONCEPTO DE HISTORIA CLINICA. -

La Historia Clínica, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada, la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el equipo médico y de enfermería, durante la asistencia de un paciente, en un establecimiento de salud.

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Reseña ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y semiológicos, anteriores y actuales referidos a un paciente, que permiten emitir un Diagnóstico exacto de la enfermedad actual.

La historia clínica se caracteriza por ser objetiva y comprendida por terceros y no solo por quien lo escribe. Es importante reiterar el valor técnico- legal de la misma. Es la exposición ordenada de los acontecimientos y hechos médicos ocurridos en una persona.

COMPONENTES DEL HISTORIAL CLINICO.-

Como señalamos anteriormente el Historial Clínico del Cuidado Integral del Adulto se basa en la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería por lo que se inicia con la etapa de Valoración.

I.-Etapa de Valoración:

Identificación del Paciente

Motivo de consulta

Problema Actual

Antecedentes familiares.

Antecedentes personales.

Patrones Funcionales (11)

Examen Físico.

II.-Diagnósticos de Enfermería.

Elaboración de los diagnósticos de enfermería Reales y Potenciales

III.- Planificación de los Cuidados.

Hoja de registro con la matriz de planificación de los cuidados

IV.-Ejecución de los cuidados.

Hoja de registro del seguimiento de los cuidados de enfermería.

Hoja de registro de signos vitales.

Hoja de registro de balance Hidroelectrolítico.

Hoja de registro de administración de medicamentos.

Hoja de Kardex de enfermería.

V.-Evaluación.

Descrita en la hoja de planificación de los cuidados,

Informe del Alta de Enfermería.

DESCRIPCIÓN DE CADA UNO DE LOS COMPONENTES DEL HISTORIAL:

1. Valoración.

1.1. Datos de Identificación.

Al momento de iniciar el llenado de la historia clínica Ud. Debe registrar primero: el Nombre del paciente, para llamarlo siempre por su nombre y no referirnos a él por su patología y por el número de cama.

La edad del paciente que es muy importante para poderlo clasificar en adulto joven, maduro y mayor.

El sexo es importante para clasificar al/el paciente por las patologías muy propias de cada sexo.

1.2. Motivo de Consulta.

Se debe preguntar al paciente cual la causa principal para que haya recurrido a la consulta o la internación en el servicio. Se inicia describiendo el síntoma o signo que manifieste el paciente y la duración del mismo. En el registro se debe transcribir textualmente con las palabras del paciente. Ejemplo. Paciente refiere que vino al servicio por “Me dolía fuerte aquí en la boca del estómago y vomitaba agrio, verde, amarillo me ha venido un sudor frio por el dolor

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