HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA- ADULTOS
Enviado por Lucia • 20 de Abril de 2014 • 259 Palabras (2 Páginas) • 1.455 Visitas
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA – Adultos
I-DATOS PERSONALES
Nombres: …………………………………………………………………………………………….
Ap.Paterno……………………………….…Ap.Materno……………………………….
Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………………………………………………
Lugar de residencia actual:……………………………………………
Edad: …………………….Sexo: ………………….
Educación: …………………Ocupación:…………………………
Estado Civil: ……………………………… Religión:………………………………….……………..
Teléfono:……………………………………Mail:………………………………………
Domicilio:…………………………………………………………………………………
Informante:………………………………………………………………………………
Grupo Familiar:
Vive con:………………………………………………………………………………
Nombre del conyugue……………………Tel:..……………………………………
Hijos:……….Sexo y Edades:…………………………………………………………
Padres:………………………Edades:…………………Hermanos:………………….. Sexo y Edades:
II-PROBLEMA ACTUAL:
1- Solicitud de Consulta
2- Motivo de Consulta
3- Aspecto General
4- Tratamientos Actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)
5- Descripción del Problema Actual. Inicio, curso, síntomas.
6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás)
7- Hábitos de Alimentación
8- Hábitos de sueño (hs, etc)
9- Otros Hábitos
III-ANTECEDENTES
1- Tratamientos Recibidos. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
2- Antecedentes Familiares. (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
IV- HISTORIA PERSONAL
1- Gestación
2- Edad de la Madre y del Padre al Nacer
3- Datos del parto (natural, cesárea, otros)
4- Adquisición del lenguaje
5- Cuándo comenzó a caminar
6- Alimentación Infancia
7- Crianza: Padre/Madre/Tutores
8- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia
9- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes)
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