HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTO MEDIO

Paciente masculino de 45 años, quien asiste a consulta referido por la Dra. Ana Hidalgo.  Manifestó que en estos últimos meses está muy irritable discute por todo y con todos, y que las comidas le producen malestar estomacal de manera recurrente. manifestó que le han realizado exámenes físicos, exámenes especiales y de laboratorio resultando todos negativos, refiere según verbatum textual “mi médico me recomendó buscar evaluación psicológica porque piensa que puede ser algo psicológico”.

Paciente masculino de contextura gruesa, estatura alta y tez blanca, presenta buen aseo personal, físicamente aparenta su edad cronológica, vestía adecuado a su edad, pantalón Tejano y camisa manga larga azul claro y el cabello rapado. Al ingresar a consulta camina de forma lenta, al momento de sentarse presenta una postura un poco encorvada y las manos juntas entre las piernas. Expresión facial preocupado. Actitud colaboradora. Conciencia alerta. Atención vigilia. Conserva orientación en tiempo, espacio y persona. Memoria euprosexia. En cuanto a la sensopercepción presenta hipermnesia. Su lenguaje es de tono moderado fluido y pausado. Humor ansioso depresivo. En cuanto al curso y contenido del pensamiento se observa taquilalia. Durante la evaluación se mostró colaborador hubo buena conexión, aunque en algún momento de la entrevista cuando se le pregunto que sentía por su esposa se tardó en responder según verbatum textual: 2la verdad es que no estoy seguro de lo que siento por ella” Conserva juicio de realidad y capacidad de insight.

• Dolor de estómago, malestar generalizado, insomnio, anhedonia, irritabilidad, tristeza, estado de ánimo irritable la mayoría de las veces Cambio grande en el apetito, problemas digestivos, Estrés, tristeza y desesperación. 

Saul tiene 15 de matrimonio con rosa perez maestra de escuela, según verbatum textual: “nos casamos  con la ilusión de que un día íbamos a tener hijos y que la familia iba a crecer, pero el tiempo fue pasando y en vista de que no quedábamos embarazados fuimos al médico y resultó que mi esposa es estéril, para los dos fue lógicamente muy traumatizante enterarnos de que no podíamos ser padres biológicos pero lo  acepte” seguidamente al enterarse del problema de infertilidad su pareja se distancia de él, por lo que ocasiona que el busque una pareja fuera del matrimonio producto de esa relación ahora hay un embarazo fuera del matrimonio razón por lo que se presentan todos los signos y síntomas antes descritos.