Historia Clinica Adulto

FORMATO PARA PRESENTAR REPORTES DE ENTREVISTA CLINICA

Ficha de identificación

Fecha: Hora:

Nombre del Paciente:

Edad:

Ocupación:

Grado máximo de estudios:

Originario y residente:

Motivo de consulta:

Antecedentes Personales Patológicos:

Alérgicos:

Quirúrgicos:

Traumáticos:

Transfusionales:

Convulsivos:

Comorbilidad: Enfermedades que padece

Toxicomanías: Adicciones, edad de inicio, frecuencia, sensación obtenida, problemas y pérdidas asociados al consumo.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Vacaciones:

Ejercicio:

Hobbies:

(estado de salud en general)

Antecedentes heredo-familiares: enfermedades padecidas por los miembros de la familia. Solo las que pueden ser hereditarias o las que son de tipo mental.

Abuelos:

Padre:

Madre:

Hermanos:

Otros:

Familiograma

Por quien está compuesta su familia y como se relaciona con ellos.

Descripción de la dinámica familiar

Desarrollo:

Aspectos del desarrollo en general: motor, lenguaje, aprendizaje, posibles problemáticas.

Socialización:

Vida escolar:

Vida amorosa:

Vida laboral:

Psicobiografía:

Historia de vida y autodescripción, perspectivas futuras

Personalidad premorbida:

Como era antes de enfermarse o del evento que cambio su vida y que motiva la consulta.

Examen mental:

Alerta

Actitud

Orientación

Atención

Comprensión

Lenguaje: repetición, nominación, fluidez, escritura, lectura

Pensamiento, forma, contenido

Afecto

Sensopercepciòn

Psicomotricidad

Cognición: Juicio, memoria, cálculo, abstracción, síntesis, razonamiento, visuoespacial,

Padecimiento actual:

Descripción del motivo de consulta, forma de inicio, tiempo de evolución, síntomas que ha presentado, intensidad de los síntomas, frecuencia de los síntomas.

Tratamientos previos:

Tanto farmacológicos como psicoterapéuticos

Estudios realizados:

Para entender mejor la enfermedad, pruebas psicológicas, estudios de sangre etc.(lo que se recomienda aplicar para completar el diagnóstico)

En cada entrevista deberán ir agregando los puntos que hemos revisado, hasta el momento son los siguientes:

• Tipo de entrevista

• Lenguaje corporal

• Barreras y facilitadores de la comunicación

• Canal de comunicación

• Transferencia y contratransferencia

...