Historia clinica psicológica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

• Datos de Identificación:
• - Nombre:
• - Edad:
• - Fecha de nacimiento:
• - Sexo:
• - Estado civil:
• - Escolaridad:
• - Ocupación:
• - Lugar de nacimiento:
• - Dirección:

• Descripción breve del aspecto del paciente y actitud durante la entrevista.
• Actitud durante la entrevista.

Historia personal

• Motivo de consulta y otros síntomas o problemas que refiere el entrevistado (duración, iniciación, evolución).
• Factores a lo que lo atribuye.
• Relación de su problemática con los distintos aspectos de su vida actual (emocional, intelectual, ocupacional, social, física).
• Previo al padecimiento, ¿Cómo era su desempeño en esas áreas? (Personalidad pre mórbida).
• Hábitos (alcohol, tabaco, drogas, etc.)
• Alimentación y Problemas relacionados con la alimentación.
• Sueño (Trastornos del sueño, hábitos).
• Salud (padecimientos físicos, agudos o crónicos)

Historia familiar

• Clima familiar y dinámica de las relaciones (aunque el paciente no viva con su familia)
• Padres:

• Papá
• - Nombre:
• - Edad:
• - Escolaridad:
• - Ocupación:
• - Relación con el paciente y breve descripción:

• Mama:
• - Nombre:
• - Edad:
• - Escolaridad:
• - Ocupación:
• - Relación con el paciente y breve descripción:

• Fecha de matrimonio de la pareja parental.
• Hermanos:
• Abuelos:
• Cambios o eventos importantes en la historia de la familia.
• Descripción de convivientes si el paciente no vive con sus padres o su cónyuge.

Historia personal

• Desarrollo primario: Locomoción, lenguaje, lactancia, destete, alimentación posterior, sueño, etc.

• Infancia
• - Eventos importantes ocurridos en los primeros 6 años, enfermedades padecidas, hábitos o rasgos neuróticos (tartamudez, chupeteo exagerado, tics, enuresis)
• - Niñez de 6 a 12 años
• - Enfermedades y hábitos.
• - Afirma que no hay algo que destaque sobre esto en su vida, solo enfermedades normales como gripe y tos y “cosas así”. En cuestión de hábitos refiere que no recuerda algo que tuviera como hábito.

• Adolescencia (12-20 años) enfermedades graves, hábitos.

Historia educacional

• Lugar donde fueron causadas, fecha, rendimiento, adaptación.
• - Primaria:
• - Secundaria:
• - Preparatoria:
• - Universidad:

Historia de trabajo

• Describa las ocupaciones que ha llevado a cabo el paciente lugar fecha, rendimiento, adaptación.

Actividades sociales:

Relaciones sociales:

Historia sexual

• ¿A qué edad y como obtuvo información sexual?
• Tipo de relaciones heterosexuales u homosexuales que tuvo o tiene.
• Masturbación (fantasías)

Historia marital

• Noviazgo:
• Edad en que contrajeron matrimonio:
• Características del cónyuge, personalidad, ocupación, etc.
• Adaptación marital-relaciones sociales comunes, relaciones sexuales, comunicación, etc.
• Dinámica familiar
• Hijos: edad, sexo, descripción, relaciones actuales, relaciones familiares en el momento de su nacimiento, semejanza con sus progenitores, dificultades presentadas en algún momento de su desarrollo. Hijos fallecidos antes o después del nacimiento (causas).

Funcionamiento yoico.

• Estimación de las fantasías del paciente acerca de su enfermedad y su duración (conciencia de su enfermedad).
• Estimación de su capacidad de insight, orientación témpora-espacial, organización del pensamiento, memoria y atención.
• Discurso coherencia, fluidez, neologismo, tono afectivo o etc.
• Variaciones en el estado afectivo expresados durante el transcurso de la entrevista:
• Síntomas clínicos observados o relatados por el paciente (alucinaciones fenómenos compulsivos, conversiones, etc.):

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