HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

1. DATOS GENERALES:

Nombre: N.N (no colocar el nombre del paciente, recuerde que se debe guardar la confidencialidad del caso) ---------------------------------------------

Edad del paciente: …………………………………………………………………………………

Estado civil: ---------------------------------------------------------------

Ocupación: ----------------------------------------------------------------

2. MOTIVO DE CONSULTA: Por qué el paciente acude a consulta?

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: evolución de la enfermedad, desde cuando el paciente presenta el problema.

4. PSICOANANESIS PERSONAL Y FAMILIAR (Remítase a la información general del paso considerándose el periodo evolutivo en el que se encuentra la infancia, adolescencia y edad adulta).

5. EVALUACIÓN PSICOLOGICA DE FUNCIONES:

(No es necesario evaluar todas las funciones, dependerá de la necesidad de cada paciente. Si usted utiliza alguno de los bloques de preguntas, solicito adjuntar en los anexos de sus prácticas los cuestionarios, observaciones y o entrevistas aplicados como evidencia).

6. DIAGNÓTICO PRESUNTIVO.

Para establecer el Diagnóstico presuntivo, es necesario hacer una buena recolección de datos generales (los señalados en el apéndice de la entrevista general del texto base), considerar de manera especial motivo de consulta (es la necesidad que el paciente expone como problema, aunque en el curso descubramos otros motivos) y la historia de la enfermedad psicoanamnesis personal y familiar.

El ANALISIS de todos estos datos, debe permitir el establecimiento de un primer diagnóstico, a través del cual, selecciono instrumentos que utilizaré para continuar la evaluación y llegar a un diagnóstico diferencial y definitivo.

7. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS (debe colocar el nombre de la prueba, el puntaje alcanzado y la equivalente del mismo en caso del test proyectivo deben colocar la interpretación y las pruebas aplicadas adjuntar en los anexos de las prácticas después de cada caso) Ej: Nivel y funcionamiento intelectual sin alteraciones al momento del examen, alcanzando un rango diagnóstico correspondiente a Inteligencia Normal Promedio a través de la aplicación del Test de Dibujo de Goodenough-Harris.

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: se refiere al proceso de distinción entre una enfermedad y otra que presentan signos y síntomas similares. No es necesario describirlas, basta con señalarlas, se recomienda establecer entre dos o tres trastornos, para identificar uno. Utilizar el DSM -IV o el CIE -10. Ej: F32.9.Trastorno depresivo no especificado F32.1. Episodio depresivo moderado (Estos criterios son del DSM-IV-TR).

9. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: El establecimiento de este diagnóstico es de alta importancia, ya que a través del mismo enfocaré la INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA. Utilizar el DSM –IV o el CIE-10. Ej. F32.9.Trastorno depresivo no especificado (Tomado del DSM-IV-TR).

10. EVALUACIÓN MULTIAXIAL: (revise en la guía didáctica la información de cada uno de los ejes o en el EVA).

Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención

Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental

Eje III: Enfermedades médicas

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar:

Problemas relativos al grupo primario Especificar:

Problemas relativos al ambiente social Especificar:

Problemas relacionados con la enseñanza Especificar:

Problemas laborales Especificar:

Problemas de vivienda Especificar:

Problemas económicos Especificar:

Problemas relativos al acceso a los servicios médicos Especificar:

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen Especificar:

Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar:

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global Puntuación: __________

Período de tiempo: _______________(para obtener la evaluación global del paciente, aplique el cuestionario que se adjunta en adelante).

11. RECOMENDACIONES: las recomendaciones van dirigidas a dictar pautas que permitirán solucionar de mejor forma la dificultad que el paciente y la familia cursa. Por lo tanto, no solo sirve para indicar la necesidad de establecer una intervención psicológica, Ej.: requiere psicoterapia individual y familiar, sino que también nos sirve para remitir a otros especialistas en caso de que se requiera, Ej.: requiere interconsulta psiquiátrica (no indicar los medicamentos que debe tomar, nuestra profesión no faculta para hacer esto), interconsulta neurológica, etc. En el caso de requerir apoyo psicopedagógico (por la formación que ustedes poseen, la intervención puede apoyarse en estos recursos).

No se debe desarrollar que es lo que se va a realizar, ej: en la terapia familiar, solo se la menciona.

12. PRONÓSTICO

El pronóstico depende:

1) De los conocimientos generales de la patología observada, de la experiencia, de casos similares, de las estadísticas, los estudios, etcétera.

En una demencia precoz, este tipo de pensamiento nos hace esperar el defecto, la permanencia después del brote de los llamados “síntomas negativos” (aplanamiento afectivo, hipobulia, anhedonia); en una demencia de Alzheimer esperamos un deterioro global (un debilitamiento global de todas las funciones cognitivas); en una depresión mayor, la restitución ad integrum luego de la fase.

2) Del conocimiento particular acerca de un paciente.

Por ejemplo, la observación de fases anteriores en un depresivo. Sabemos que la depresión cursa por fases: si ya tuvo un episodio anterior que evolucionó favorablemente con una medicación

y duró ocho meses, podemos presumir que ahora, en una segunda fase, la evolución va a ser semejante.

13. INFORME PSICOLÓGICO: después de haber realizado la historia clínica, debemos elaborar el informe psicológico (es otro documento que se desprende del anterior).

INFORME PSICOLÓGICO

El informe psicológico tiene como finalidad la de diagnosticar, condensar, y resumir conclusiones referentes al objeto de estudio.

Los pasos a seguir son los siguientes:

Primera parte: Datos de filiación: edad, sexo, estado civil, nacionalidad, domicilio, profesión u oficio. Se debe redactar el motivo

...