Historia Clínica Infantil Psicologica

HISTORIA PSICOLOGICA CLINICA INFANTIL

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres:…………………………………… Género:………………………

Fecha y Lugar de nacimiento:…………………………… Edad:……………………….

Dirección:…………………………………………………. Telf.………………………….

Grado de instrucción:…………………………………………………………………….

Número de Hermanos:…………………….Lugar que Ocupa en la Familia: ………….

Edad de los Hermanos: …………………………..

Tutela Legal: ………………………………………………………………………………..

Tipo de Hogar:…………………………………….. Religión:…………………………….

N° de historia:..............................

Fecha de elaboración:……………………………………

DATOS DE LOS PADRES

PADRE MADRE

Edad:…………………. Edad:……………………

Educación:…………… Educación:……………….

Instrucción:…………... Instrucción:………………

Ocupación:…………… Ocupación:………………

Estado Civil:…………. Estado Civil:……………..

II MOTIVO DE CONSULTA

1. ¿Cual es el motivo de la consulta?..................................................................................

………………………………………………………………………………………………

2. ¿Cómo se presento esta dificultad?........................................................................ ¿Desde cuándo?........................................................................................................... ¿Quién lo detectó?.....................................................................................................

3. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?................................................

………………………………………………………………………………………………

4. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera………………………..

vez?....................................................................................................................................

. ¿Ha notado alguna mejoría?.............................................................................................

5. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema?....................................

………………………………………………………………………………………………..

6. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema?.................................................................

¿Cuál es la actitud frente al problema?................................................................................

7. Tratamiento recibidos………………………………. ¿Cuánto tiempo?.........................

¿En qué instituciones?....................................... Evolución del tratamiento………………

Enfermedad actual

• Tiempo de sintomatología: ( ) años ( ) meses ( ) días

. Frecuencia:…………………………………………

. Intensidad: ………………………………………….

• Forma de inicio: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento

• Signos y síntomas principales: ……………………………………………………………

• Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

…………………………………………………………………………………………….......

• Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)………………………………………………………………………………………...

III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL

• ¿Cuál el número de embarazo con su hijo?...............................................

• ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.

………………………………………………………………………………………………...

• ¿Fue planificado o deseado?................................................................................................

• Tipo de control (médico, partera, empírico)……………………………………………..

• Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos X.

………………………………………………………………………………………………...

• Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos………………………………………………………………………………

• ¿Pérdidas?............................................................................................................................ Causas………………………………………………………………………………………

2. PERI - NATAL

• ¿A qué tiempo nació?................................. ¿Quién atendió el parto?...............................

• Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido…………………………..

¿Por qué?..........................................................................................................................

• ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general?...................................................

Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum , etc …………………………………………

¿Por qué?..........................................................................................................................

• Presentación del recién nacido (Peso…….. y altura………..). APGAR……………………………

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