Historia Clínica Infantil. Ficha

HISTORIA CLINICA INFANTIL

Número de expediente: ________

Motivo de la consulta: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del paciente: ______________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ______________________________________________________________

Edad ____________                        Sexo_____________                         Escolaridad_______________

Escuela: _________________________________________________________________________

Lugar de origen: __________________________________________________________________

Domicilio ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Teléfono ________________________________________________________________________

Número de miembros en el hogar ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Familiar responsable _______________________________________________________________

Teléfono particular del familiar responsable ____________________________________________

Nombre del padre _________________________________________________________________

      Edad __________                           escolaridad__________

      Ocupación ____________

      Sueldo _____________

Nombre de la madre ______________________________________________________________

     Edad __________                             escolaridad _____________

     Ocupación ____________

    Sueldo _______________

Quien cuida al menor ______________________________________________________________

Fecha de estudio ________________________________________

Psicólogo/a que realiza el estudio ____________________________________________________

Familiograma:

(Describir cómo es la relación del niño con su papá, su mamá y sus hermanos, con quien se llevar mejor, si hay alguna otra persona dentro de la casa con la que se lleve bien, es considerado como problema dentro de la familia)

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Antecedentes heredofamiliares (afecciones conductuales y psiquiátricas, alcohólicas y toxicomanicas).

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Marcar los factores presentes en línea paterna

Sordera: ________   Ceguera: ________ Tartamudez: ________ Alergias: ________, __________

Tabaquismos: _________ Epilepsia: ________ Retardo mental: ________

Enfermedades mentales: _________________ Problemas de lenguaje: __________________

Cáncer: _____________ Problemas de aprendizaje: __________________

Otros especifique: _________________________________________________________

¿Qué parentesco tiene el paciente con la persona que presenta cada factor señalado? ________________________________________________________________________________

Marcar los factores en línea materna

Sordera: ________    Ceguera: ________   Tartamudez: ________ Alergias: ________, _________

Tabaquismos: ________ Epilepsia: ________ Retardo mental: ____________________

Enfermedades mentales: ________________ Problemas de lenguaje: _______________________

Cáncer: ___________ Problemas de aprendizaje: _________________

Antecedentes personales no patológicos (hábitos higiénicos y dietéticos):

Vivienda

Propia: ___________    Renta: ___________    Otra: _____________

Número de habitaciones dentro de la vivienda: ________________________

Número de personas que lo habitan: _________________________________

Servicios públicos con los que cuenta:

Agua potable: _____   Drenaje: ______   Limpia municipal: ________________

Luz: _________   Teléfono: _________ Internet: ____________________

Transporte público: ___________ Pavimentación: _____________  Ventilación: ______________

Dónde duerme el niño/a: ___________________________________________________________

Con quien/es duerme el niño/a: _____________________________________________________

Personal

Higiene personal:

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Describe los tipos de alimentación que consume el paciente:

Desayuno: _______________________________________________________________________

Comida: _________________________________________________________________________

Cena: ___________________________________________________________________________

Chatarra: ________________________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos:

(Enfermedades que ha padecido el paciente desde su nacimiento hasta la actualidad)

Enfermedades padecidas desde el nacimiento/ accidentes: si / no cuales:

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