Historia Clinica Psicoinfantil

Historia Clínica

1. Datos de filiación

Comprende los datos personales,

la institución o profesional que remite al niño,

la actitud inicial ante la consulta y

el motivo principal de la consulta.

Fecha: mayo 10 de 2013

Nombre del niño/a: Rosa

Edad: 5 años

Nombre de los padres:

Domicilio:

Teléfono:

Curso escolar actual:

Centro escolar:

Nombre del psicólogo: Carlos Arturo Franco Restrepo

Actitud inicial ante la consulta

 Presenta mirada periférica y no establece contacto visual con la terapeuta.

Motivo principal de la consulta

 La demanda de derivación a Salud Mental la realiza la profesora, debido a que la niña, a pesar de recibir desde los 3 años el tratamiento de logopedia y apoyo pedagógico indicado por dicho equipo, presenta conductas disruptivas en el medio escolar (definidas como rabietas) y conductas de aislamiento social que hacen imposible su aprendizaje y que dificultan el de los demás niños de su clase.

2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales

Incluye quién acompaña al niño, qué le ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva, evolución, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos, tratamiento de los mismos y resultados.

 Niña diagnosticada de Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo-Expresivo por el Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica Específico de Alteraciones Graves del Desarrollo.

 Atribuyen el trastorno a haber presentado otitis frecuentes a los dos años que le causaron una sordera que le impidió el aprendizaje del lenguaje.

-Descripción del problema por los adultos consultantes

 Rosa, a pesar de recibir desde los 3 años el tratamiento de logopedia y apoyo pedagógico presenta conductas disruptivas en el medio escolar (definidas como rabietas) y conductas de aislamiento social que hacen imposible su aprendizaje y que dificultan el de los demás niños de su clase.

-Preguntarle al niño/a si sabe por qué le traen hasta aquí

 Durante la entrevista de evaluación, la niña está muy inquieta, como metida en su mundo.

 Tiene un lenguaje ininteligible (emite sonidos, gritos...).

3. Identificación de desencadenantes del motivo de consulta

El niño y su entorno

Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de ánimo, autoimagen y mecanismos de defensa del niño, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, compañeros, profesores, etc.

También los juegos y actividades recreativas, las características del sueño y alimentación, la actividad habitual en un día laboral y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones.

Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño, así como el tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual.

El psicólogo debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso.

-¿Cuándo comenzó este problema?

-¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño/a?

-¿Cómo ha ido evolucionando?

-¿Cómo han intentado solucionarlo desde la familiar?

4. Antecedentes Personales

Comprende la concepción, embarazo, parto, datos y temperamento neonatal, características de la lactancia y características de la alimentación preescolar.

 Embarazo complicado por diabetes gestacional.

 Parto eutócico.

 Exploración al nacer normal.

5. Desarrollo evolutivo

Contiene las características

Del desarrollo psicomotor,

Del desarrollo del lenguaje,

De la evolución afectiva,

Del control esfinteriano,

Evolución de la autonomía personal,

Lateralización progresiva,

Escolaridad,

Sexualidad,

Convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo,

Enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y

Actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.

 Caminó a los 15 meses.

 Control de esfínteres a los tres años.

 La madre refiere que tuvo un desarrollo evolutivo adecuado hasta los dos años en que comenzó a tener otitis frecuentes, y a raíz de esto dificultades en el lenguaje.

 Pero posteriormente dice que comenzó pronto a decir alguna palabra, pero al año se paró y pedía las cosas por señas.

6. Exploración clínica

-Estado somático del niño/a actual y enfermedades pasadas relevantes

 Se observan estereotipias motoras.

-Otros problemas emocionales anteriores del niño

-Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres, ejercicio...Problemas

-Datos de embarazo y parto

-Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras)

-Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)

 La madre, María, dice que cuando juega repite las películas y que si habla por los personajes habla bien.

-Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)

 Según refiere la madre, no se relaciona con personas que no sean de su familia, e incluso con sus familiares directos sólo lo hace en ocasiones, permaneciendo la mayor parte del tiempo aislada

 La madre dice a propósito de esto: “cuando le hablas no te hace caso, por eso pensábamos que era sorda”.

7. Antecedentes Familiares

Incluye antecedentes maternos y paternos, fratría materna y paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico, fratría del niño, dinámica familiar, otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia.

Nota: Permite ampliar la información anterior.

Tiene sub áreas para los familiares y el niño.

A menudo, excepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después.

Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informara los padres previamente de ello.

-Composición

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