HISTORIA CLINICA INFANTIL

HISTORIA CLINICA INFANTIL

DATOS GENERALES:

• Nombre completo: (dos nombres y dos apellidos, si los hubieran)
• Lugar y fecha de nacimiento:
• Edad cronológica:
• Sexo
• Nivel escolar:
• Religión
• Nombre de la madre:

• Residencia:
• Escolaridad
• Numero de teléfono

• Nombre del padre

• Residencia:
• Escolaridad
• Numero de teléfono

• Lugar de residencia
• No. De teléfono
• Fecha

MOTIVO DE CONSULTA:

Según Godínez, Zuñiga y Cáceres “es la molestia o queja principal que obliga a los padres del niño o adolescente consultar con un psicólogo y su tiempo de evolución”.  

Es la razón principal por la que el padre consulta a un servicio de salud mental. Debe ir en palabras del padre o persona que está refiriendo el problema, y con tiempo de evolución o duración de la enfermedad.

Para su redacción se recomienda:  

• Anotar la molestia principal (solamente una, en caso de referir el paciente más de una, debe valorar con criterio clínico aquella que lo obligó a consultar).
• Redactarse con las palabras del paciente (pudiendo estas ser terminología médica o no); no se deben colocar entre comillas.
• Para determinar el tiempo de evolución se deberá considerar el tiempo transcurrido desde el inicio de la molestia hasta el día que consultó con el primer facultativo (médico particular, psicólogo, institución de 1ro., 2do o 3er. nivel etc.).
• Cuando el paciente presenta una enfermedad crónica, al anotar el tiempo de evolución no debe considerarse desde que le diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudización de esta.  

Nota:

El niño o adolescente debe ser entrevistado de forma individual sobre su problema:

• Sabe sobre el problema
• Si no tiene información sobre el problema a tratar, se le informa y se le pregunta que opina sobre este.
• Qué le dijeron sobre la visita al psicólogo
• Qué le dijeron que haría en esa visita

Recuerde que un motivo de consulta no debe ser: “referido para evaluación por…”, sino buscar la causa primaria que motivó al padre o tutor del niño o adolescente a consultar.  Usted puede ayudar al paciente realizando las siguientes preguntas:

• ¿Qué le motivó venir a consultar hoy sobre este problema?
• ¿Qué le dijo el profesor de grado, específicamente?  ¿Qué problemas observa el profesor en el niño o adolescente?
• ¿Qué opinión tiene usted del problema que le refiere el maestro de la escuela?
•  ¿Hace cuánto tiempo iniciaron las quejas en la escuela?
•  Si el padre refiere que el niño o adolescente lleva varios años con la sintomatología, pregunte: ¿Desde hace cuánto sus síntomas se volvieron más intensos o a afectar la vida cotidiana del niño que  decidió consultar?

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Se inicia indicando quien proporciona la información de la historia de la enfermedad o parte de ella. Recuerde que la historia de la enfermedad actual se describe cronológicamente desde la primera manifestación del cuadro clínico actual. Para determinar el período de evolución de la historia de la enfermedad, deberá considerar el tiempo transcurrido desde que inició el primer síntoma o signo, hasta el día en que usted esté realizando la historia.

Se evalúan las características del aparecimiento de los síntomas: agudo o gradual, severidad, mejoría o agravamiento. Deben considerarse causas precipitantes tales como problemas interpersonales, sociales, económicos, laborales o familiares, enfermedades, uso de medicamentos, entre otros. Debe investigarse acerca de cambios o anormalidades del comportamiento, alteraciones del afecto; trastornos de percepción, del pensamiento. De acuerdo a cada caso convendrá interrogar con relación a ideas, planes o actos suicidas, ideas de muerte; uso de alcohol, drogas y medicamentos.  Es importante identificar si a estos se asocian cambios en el patrón de sueño y/o alimentación y en su relación con familia, escuela o trabajo, de acuerdo a cada caso.

ANTECEDENTES:

• ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES:

• ¿Salud de la madre durante el embarazo?
• ¿Algún problema en el nacimiento?
• Enfermedades médicas

• ANTECEDENTES PSICOLOGICOS O PSIQUIATRICOS PERSONALES.

Ejemplo:

• Trastornos de alimentación (anorexia, bulimia, obesidad)
• Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo
• Trastornos del neurodesarrollo
• Trastorno de Ansiedad por separación
• Mutismo selectivo
• Trastorno de apego reactivo
• Trastorno de relación social desinhibida
• Enuresis
• Encopresis
• Etc.

• ANTECEDENTES ESCOLARES

• Problemas escolares
• ¿Rechazo a la escuela?
• Problemas de conducta
• Ausentismo
• Suspensiones/Expulsiones
• Pasatiempos/Intereses
• Participación en deportes/otras actividades físicas
• Uso de TV, teléfono, internet, redes sociales
• ¿Algún cambio debido a una enfermedad?

• ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES
• ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES

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TOXICOMANIAS:

• En este apartado se escriben patrones de consumo de sustancias que provocan adicción.
• Ejemplo:

• Licitas:

• Alcohol
• Tabaco
• Cafeína
• Cualquier medicamento que produzca dependencia, como los benzodiacepinas, sedantes

• Ilícitas:

• Marihuana
• Cocaína
• Crack
• Etc.

HABITOS ALIMENTICIOS:

• Se escriben los tiempos y cantidad de comida consumida durante el día.

SUEÑO:

Los trastornos del sueño-vigilia específicos son mucho más raros en niños y adolescentes que en adultos.  Los trastornos del sueño se presentan como síntomas secundarios más que como trastornos independientes.

El DSM-5 describe varios trastornos que se pueden categorizar como disomnias (duerme demasiado poco, demasiado o en momentos inapropiados del día, aunque el sueño en sí mismo (su arquitectura como dicen los expertos del sueño) es bastante normal

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