HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

1. HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha: 28/07/18

Nombre del niño/a: Daniel Restrepo Zúñiga                                                

Edad (AÑOS Y MESES): 8 años/ 4 meses/ 6 días

Nombre de los padres: Madre: Alba lucia Zúñiga blandón, Padrastro; Julián sierra Londoño

Domicilio: Barrio naranjillo/ Cuba/ Risaralda – Pereira.

Teléfono: 316xxxxxxx

Curso escolar actual: tercero de primaria                        Colegio: Alfonso Jaramillo Gutiérrez.

1. MOTIVO DE CONSULTA

Pacientes masculino traído al servicio de urgencias en compañía de sus padres por presentar un cuadro de evolución de aproximadamente 8 días consistente en estreñimiento, y deposiciones diarreicas acuosas, con ausencia de fiebre, mialgias, artralgias, dolores de cualquier tipo, o decaimiento, de inicio súbdito, principalmente de prevalencia mañanera y al medio día, el joven refiere presentar estos acontecimientos exclusivamente entre semana.

Nota:

El niño se encuentra consiente de que él fue traído al servicio de urgencias porque preocupación primordialmente de sus padres, ya que este refiere no tener incentivos necesarios para consultar.

1. 2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

• Este problema surgió hace una semana cuando el joven había retomado sus clases después de su regreso vacacional de mitad de año.
• Lo familiares y el mismo niño atribuyen la causa a que no está comiendo lo suficiente, ya que según refieren sus padres; “este es bastante terco para seguir órdenes”

• La evolución de niño no ha sido satisfactoria hasta el momento a pesar de que los padres intentaban seguirles los caprichos en las comidas, razón por la cual deciden consultar.

• Los padres también han intentado solucionar dichas circunstancias; llevando a que comparta más tiempo con su abuela, ya que ellos refieren que la poquita comida que come es de ella.

1. ANTECEDENTES PERSONALES

• El niño se encuentra en apropiadas condiciones física, pero se encuentra en riesgo de bajo peso, adicionalmente presenta unos cuantos hematomas en sus miembros inferiores, de lo cual la familia manifiesta que es por el juego.

• Se niegan problemas emocionales anteriores al niño, come dos veces al día con dificultad, el control de los esfínteres se ha visto afectado en recientemente en los últimos 8 días.

• El embarazo fue a término, y se realizó por vía parto natural.
• Desarrollo psicomotor; a los 3 meses pasaba objetos de una mano a otra y sostenía la cabeza, a los 6 meses se sentó, camino al año, dijo monosílabos a los 6 meses, y bisílabos
• El nivel de lenguaje y conocimientos es adecuado y acorde para la edad.
• Desarrollo socio-afectivo esta dirigido principalmente hacia la familia, pues este rara vez se reúne con los amigo, en vez de ello; anda cerca a la profesora en los descansos.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Se presentó estrés emocional en el núcleo familiar debido al divorcio de los padres.
• Composición familiar: Madre (38 años, empleada doméstica), Padre (45 años, tecnólogo informático).
• Una hermana por parte de la madre; refiere esquizofrenia.

1. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

1. 5.1. Área cognitiva:

• Los padres describen que el comportamiento del niño es muy calmado, solitario, servicial, pero en ocasiones es algo necio.
• La madre dice que el joven tiene bastante parecido a su ex esposo.
• Las causas que ellos admiten que quizás sea un error; radica en que casi no pasaban tiempo con el cuando era niño, debido a razones laborales.
• Las normas que le exigen al niño cotidianamente van desde aseo, hasta preparase su propia comida (ej.; sándwich).
• Las mayores virtudes que lo padres ven en el niño es que es; tranquilo, educado, y rara vez es grosero, pero ven como desventajas de que él es muy solitario y callado.
• Los proyectos que los padres tienen con el niño en el futuro es mudarsen de hogar, y a un colegio más cercano.
• Los padres observan dificultades en la comunicación del niño, y para expresar lo que desean, pero no notan fallos en el intelecto, o déficit psicomotor.
• Los padres mencionan que el niño nos les expresa ninguna  inquietud porque es bastante introvertido.

Niño

•  El niño se autodefine como un niño creativo, pero dice no necesita de las demás personas porque le cuesta llevarse bien con ellos.
• El niño dice que cuando salga de estudiar le gustaría ser pintor, y que le gustaría tener su museo.
• El niño refiere que le gusta soñar e imaginar paisajes.
• El niño se define como netamente masculino.
• El niño manifiesta tener pensadillas de maltrato constante por parte de sus compañeros.

1. 5.2. Área afectiva:

Padres:

• Los padres observan que el niño presenta miedo a socializar, le da mucha alegría dibujar, y presenta enfado, al igual que tristeza frente al fracaso.

• Los padres le expresan su alegría al niño con regalos, y su disgusto con regaños.

Niño/a:

• El niño refiere alegría enfado y tristeza exactamente con lo que los padres comentaron anteriormente.
• El joven se dibujó solo en un parque, y dice que le gustaría llevarse bien con sus compañeros.

1. 5.3. Área somática:

Padres:

• Los padres refieren que no se han percatado de la perdida de sueños de su hijo, pero si notan que ha tiene perdida en el control de esfínteres en los últimos días.

Niño/a:

• El niño manifiesta tener pesadillas constantes con sus compañeros, pero no refiere perdida de sueño, igualmente a veces dice tener pérdida de control de esfínteres durante el tiempo que ha presentado estreñimiento.

1. 5.4. Área interpersonal:

Padres:

• Refiere crisis normales de pareja.
• El niño se relaciona más con su padre los fines de semana.
• El niño dice que se lleva mejor con su padre biológico y peor con su padrastro, porque cree que no lo quiere.

Niño/a:

• El niño se dirige muy bien de su familia, a excepción de su padrastro y ocasionalmente de la madre.

• El niño dice que le gustaría que su mama pasara más tiempo con él, y que su padrastro fuera más cariñoso.

• El niño no refiere tener amigos en específico.
• El niño manifiesta que su juego favorito es construir con lego, y dice no tener hermanos.

1. 5.5. Área conductual:

Padres:

• Las conductas que le gusta a la mama de su hijo es que es juicioso, y lo que no le gusta es que a veces no le contesta a su padrastro.
• Ambos padres coinciden de que la persona favorita del niño es su padre biológico.

Niño:

• El niño refiere que lo que le disgusta del colegio es que sus compañeros son muy groseros, pero le gusta que el colegio sea muy grande, también dice que se lleva bien con sus profesores, y que la materia en que mejor le va es artes, y la peor; religión.
• El niño dice que su personaje favorito es Batman porque hace cumplir la ley.
• El niño celebra su cumpleaños dos veces al año con cada padre, pero igual dice pasarla bien.

1. 6. DIAGNOSTICO

TRASTORNO ACTUAL.

• Ansiedad moderada.

FACTORES ESTRESORES ACTUALES.

• Maltrato por parte de los compañeros, y separación de los padres.

HALLAZGOS PERTINENTES.

• Se come las uñas, pero casi no se percibe notarlo.

FACTORES DE MANTENIMIENTO DEL PROBLEMA

• Falta de dedicación de tiempo por parte de la madre a su hijo.
• Falta de aceptación del niño por el padrastro.

OBSERVACION DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL

• Se aprecia con mirada y cabeza gacha, en señal de timidez.

RECOMENDACIONES QUE LE HACE AL PACIENTE Y ACUDIENTE:

• Acompañamiento de los padres
• Hacer que el niño visite a un psicólogo.

REALIZADO POR: Juan David Medina Torres.

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