Historia clínica para adultos

I FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:________________________________Edad: _____________________________

Fecha de nacimiento: ____________________   Lugar de nacimiento: _________________

Estado civil: ____________________________  Escolaridad: ________________________

Nombre del padre: _______________________  Ocupación: _________________________

Nombre de la madre: _____________________  Ocupación: _________________________

Religión: ______________________________    Preferencia sexual: __________________

Dirección:____________________________ __  Teléfono: __________________________

      Nombre del entrevistador:__________________ Referido por:________________________

      Fecha:___________________________________

II MOTIVO DE CONSULTA

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III HISTORIA DEL PADECIMIENTO

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV ANTECEDENTES PERSONALES

1. Antecedentes hereditarios

Marque con (*) si se presenta(n) una o más de las siguientes en rama materna o paterna:

Enfermedad mental (   ) Alcoholismo (   ) Drogadicción (   )  Tabaquismo (   ) Epilepsia (   ) Depresión (   ) Suicidio (   )   Otros (   ) Especifique __________

1. Antecedentes de desarrollo

Prenatales:

1. Embarazo planificado y deseado? _________________________________________
2. Salud materna:________________________________________________________
3. Tiempo de gestación: ___________________________________________________
4. Complicaciones durante la gestación: ______________________________________

Perinatales

1. Tipo de parto: _________________________________________________________
2. Métodos utilizados en el parto: ___________________________________________
3. Complicaciones durante el parto: _________________________________________

Postnatales

1. Estuvo en la incubadora:___________________________________________________
2. Tuvo crisis convulsivas:____________________________________________________
3. Tuvo traumatismos:_______________________________________________________
4. Tuvo fuerza para llorar:____________________________________________________
5. Peso y talla al nacer:______________________________________________________
6. Recibió oxígeno:_________________________________________________________

1. Antecedentes patológicos

1. Padeció de crisis convulsivas: _______________________________________________
2. Ha tenido  traumatismos:___________________________________________________
3. Ha recibido transfusión sanguínea ___________________________________________
4. Lo han intervenido quirúrgicamente? Especificar: _______________________________
5. Enfermedades que actualmente padece: ______________________________________
6. ¿Consume bebidas que contengan alcohol? ___________________________________
7. ¿Qué tan frecuente lo hace? ________________________________________________
8. ¿En qué cantidad toma estas bebidas? _______________________________________
9. ¿A qué edad comenzó a tomar bebidas alcohólicas? _____________________________
10. ¿Ha tomado en exceso alguna vez? _________________________________________
11. ¿Fuma? _______________________________________________________________
12. ¿Desde cuándo empezó a fumar? ___________________________________________
13. ¿Qué tan frecuente fuma? _________________________________________________
14. ¿Ha consumido drogas? ___________________________________________________
15. ¿Qué tipo de drogas? _____________________________________________________
16. ¿Desde cuándo? _________________________________________________________
17. ¿Las consume actualmente? _______________________________________________
18. ¿Con qué frecuencia? ____________________________________________________

V AREA SOCIAL

1. ¿Tiene algún tipo de diversión?______________________________________________
2. ¿Qué tipo de diversión tiene? _______________________________________________
3. ¿Qué tan frecuente realiza este tipo de diversión? _______________________________
4. ¿Sale con alguien en especial? _____________________________________________
5. ¿Practica algún deporte? __________________________________________________
6. ¿Qué tan frecuente lo practica? _____________________________________________
7. ¿Qué lugares frecuenta para divertirse? _______________________________________

VI AREA FAMILIAR

1. ¿Vive su padre? _________________________________________________________
2. ¿Cuándo falleció? ________________________________________________________
3. ¿Vive su madre? _________________________________________________________
4. ¿Cuándo falleció? ________________________________________________________
5. ¿Qué edad tiene su mamá? ________________________________________________
6. Ocupación______________________________________________________________
7. ¿Qué edad tiene su papá? _________________________________________________
8. Ocupación______________________________________________________________
9. Estado civil de sus padres__________________________________________________
10. Si están separados, desde cuando. __________________________________________
11.  ¿Tiene hermanos? _______________________________________________________
12. ¿Cuántos? ______________________________________________________________

FAMILIOGRAMA

1. ¿Quién sostiene económicamente a la familia? _________________________________
2. ¿Cómo es la relación con cada uno de sus hermanos? (Especificar) ________________

_________________________________________________________________________

1. ¿Prefiere algún hermano en especial? (Especificar) _____________________________
2. ¿Hay algún hermano con el cual no lleve buena relación? (Especificar)

_________________________________________________________________________

...