Historia Clinica Del Adulto Mayor

HISTORIA CLINICA GERONTOLOGICA.

FECHA DE ELABORACION: 10-02-2015

1. FICHA DE IDENTIFICACION

Nombres y Apellidos: Camino Aldaz Juan Pablo

Edad: 68 años

Fecha de Nacimiento: 14 de abril de 1947

Sexo: Masculino

Escolaridad: Secundaria

Nacionalidad: Ecuatoriana

Estado. Civil: Casado

Ocupación: Chofer

Lugar De Origen: Ambato Tungurahua

Lugar De Residencia: Ambato

Domicilio Actual: Ambato (cashapamba)

Teléfono: 0958913855

Religión: Católica

HOSPITALIZACIONES: 3 en el IESS por fractura.

TRAUMATISMOS/CAIDAS: 2 fracturas de cubito y radio en el 2000; extremidad derecha, 1 fractura de tibia y peroné de extremidad izquierda en el 2005.

PERDIDA DE CONOCIMIENTO: perdió el conocimiento al caerse en el baño, lo que le ocasiono fractura de brazo a los 60 años

INTOLERANCIA A LOS MEDICAMENTOS: alergias negadas.

TRANSFUSIONES: niega haber recibido transfusiones sanguíneas.

2. Motivo de consulta:

Paciente refiere tener miedo de no poder recuperarse completamente y no volver a caminar,manifiesta que siente muchísimo dolor al momento de las terapias físicas y rigidez en sus movimientos, pero prefiere no decírselo a nadie, para no preocupar a su familia. Refiere que se “siente mal”, presenta tristeza, sentimientos de culpabilidad y minusvalía, ya que textualmente expresa “por mi culpa mi familiaestá preocupada y económicamente mal”. Se observa llanto fácil en el relato de paciente.Refiere además, problemas de tipo conyugal, ya que, dice que su mujer le tiene “resentimiento por problemas pasados”. A la entrevista psicológica paciente presenta hiperhidrosis palmar, desesperación, labilidademocional, ansiedad, ante lo que menciona “estoy nervioso por lo que me están haciendo en elhospital”

3. Enfermedad Actual:

Paciente refiere que ha presentado dolor corporal desde hace más de 5 años, refiere tener dolores en el estómago con lo que afecta su alimentación acompañado de temblores en las manos y mucho dolor de cabeza, refiere padecer de lentitud progresiva y rigidez en sus movimientos. Presenta también un síndrome acinetorrígido con alteraciones del, lenguaje, y praxias acompañado de una cirugía debido a rompimiento de los ligamentos de la rodilla, lo cual lo mantendría inmovilizado por algún tiempo.

4. Historia Pasada de la enfermedad:

Paciente con antecedentes de alcoholismo hace aproximadamente 20 años, refiriendo ingesta dealcohol tres veces por semana aproximadamente, debido a esta causa la persona entrevistadamenciona haber sido hospitalizada varias veces en diferentes casas de salud por diferentesrazones, como esta vez, en la que el paciente acude a esta casa de salud después de sufrir unacaída en estado etílico y es auxiliado por una vecina, quien avisa a su familia oportunamente y estrasladado a este hospital. Paciente refiere no recordar nada anterior a su caída, ni detalles de loocurrido. Luego de la valoración de los médicos se resume que el paciente debe ser sometido auna cirugía debido a rompimiento de los ligamentos de la rodilla, lo cual lo mantendríainmovilizado por algún tiempo hasta su pronta recuperación. Familiar presente menciona tener problemas tipo conyugal y económico debido al consumoreiterado de alcohol desde el inicio de su matrimonio, esposa menciona que él gastaba el dineroque ganaba en alcohol, por lo que tenía muchas discusiones que terminaban en maltrato físico.

5. Psicoanamnesis personal, normal y patológica:

Etapa Prenatal: desconoce nacimiento: según datos que el paciente recuerda refiere haber nacido por medio de una “comadrona”.

Etapa Postnatal: desconoce la infancia.

Es segundo hijo de siete hermanos, proviene de una familia con muy bajos recursoseconómicos. Refiere haber sido muy juguetón y con buenas relaciones sociales con sus pares.

No tenía problemas académicos, sin embargo, culmina la educación primaria con dificultadesdebido a su condición socioeconómica, por esta situación él tenía que ayudar a su madre aordeñar vacas, pero continúa sus estudios secundarios hasta culminarlos.

Pubertad y Adolescencia: estudia la secundaria en horario nocturno

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