CUESTIONARIO DE HISTORIA CLÍNICA OE ADULTOS

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CUESTIONARIO DE HISTORIA CLÍNICA OE ADULTOS

1. » Instrucciones: Llena correctamente los datos identificatonos.

''N0^1BRE.        

SEXO;(F) (M)        FECHA OE NACIMIENTO:        

£0A0._^         LUGAR DE NACIMIENTO:        

TRABAJO:                 ESCOLARIDAD         

ESTADO CIVIL: Soltero {s) - Casado Religión, Civil • Unión libre - Pareja

RELIGION          DOMICILIO.         

TELEFONO:         Mail:        

CANALIZÓ.        

1. - instrucciones: Describe detailadarnente el motivo por el cual acudes a consulta
   -Problema actual:

IIL- Instrucciones: Contesta explícitamente las siguientes preguntas def
padecimiento actual.

1*;,COrno empezó su padecimiento?

1. ¿,Cuándo sucedió por primera vez su problema?
2. ¿Cada cuando sucede'^

A«¿COmo ha evolucionado el problema?

1. ¿C0mo se da la dificultad?
2. tCómo percibe el problema?
3. ¿Cómo ha intentado solucionarlo? ó ¿Qué ha f>echo7

IV.* Instrucciones: llena el cuadro correctamente y contesta explícitamente las
preguntas siguientes con respecto a su familia.

1. ¿Como se formo esta familia?
2. ¿Donde han vFvItío?
3. ¿Ha habido cambios en ella?

I

4*¿Corno M la relación que tiene con cade ur>o de aua pedrea?

Medre:

/

Padre:

d'OescrIpcIón de la personalideú de cede urw de tua pedrea;

Padre:

Medre;

6>¿Qulen ea ai que manda en su caae?

7>¿Cón«o Implementan las reglas y bs ilmtee?

^¿Corno ee b lelsción que tiene con cede uno de sus Harmanoe?

9»¿Cuál hermano ee et que teñe más poder en sm cate?

1 (^¿CuAlea hermartos se juntan mée?

11*¿Cuaies nveüzan y con quien?

1 ¡-¿Quien es la oveja negra en la familia?

1 ^¿Qulen es el dueño en la familia?

14*¿Qui6nes se peleen rrvas y porque?

15*4Qué valores morales y sociales tiene esta familia?                

1d‘¿Qué valores religiosos tiene esta familia?

17-Otscf1pción de la personalidad de cada uiv da tus hermanos
Hermano 1

Henneno2:

Hermano 3:

V.- Inatrucciones: Contesta explícitamente lae siguienlee preguntas con respecto a
su historia de vkia

1*¿Oue le ha contado su familia referente, Cuando su mamá asta embarazada de usted?
2'¿Cómo fue su natímíento?

3>¿A que edad ink:io a caminar?

4*¿A que edad ccmenzO hablar?

5-¿A que edad comenzó a controlar esflnteree?

6*¿En su níAez como era su alrmentación y que hálAos tenía?

9

r^ir.fyMSfíaoRfí/i

7«¿Cón>3 ara de salud cuando era nlno?

Wnfá/fC^'

$*¿0^0 fue su infancia?

9-¿Con quienes la vivid y coii>o fue la relación con ellos?
l

11«¿Córno era de niño?

1. ¿Con quienes se relacionaba socialmente, y con quienes jugaban ya qud Jugaba?
2. ¿Cómo se sentía'’
3. 4TUVO miedo y ha que?

'iS-¿Oua manifestaciones conductuales de problema tenía?

t6-¿Qué sueños y sensaciones tempranas se daban concurrentes?

l7>¿Oué recuerdos tiene mas tempranos {a que edad, que persone están involucradas, que
sentimientos tenia)?

-AdQ^^9cenc^a

1^¿Cómo fue su adolescerxjia^

id'^Oué dificuHades sa presentaron familiares y usted?

20-¿Con quíer>e$ se relacionabd socialmente?

21*¿Cótt>o se sentía?

-Aduffes

22-¿,Cómo es su vida actual'^

23'¿Qué dificultades preserrtan familiaras y usted?        • <

24>4Con quienes se relacionaba socialmente?

25* c Cómo se siente?

*

26-¿Qué logros ha tenido?

27'¿Que lo hace sentir satisfecho o insatisfecho y que responsabilidades tiene?

28-Eaad adulta avanzada: abandono de los hijos, temores ante la muerte.

VIL•Instrucciones: Contesta explícitamente las siguientes preguntas con respecto a
sus relaciones interpersonales.

1*4,Cuánto$(a$) amigosfas) tuviste en la infancia?

3

A

MA fS «Al

2-¿Cómo se ll^iman y como te refecionabas con c/u de ellos {as}7
3*¿Quién te cela mejor y menos mejor y porque?

1. ¿A que jugabas?
2. ¿Cüántq8(a&) amígosias) tuviste en la adolescencia?

6>(.C6ma se llaman y como te relacíorvabas con c/u de ellos?

7>¿,Cu¿ntos(as) amigos^as) tienes en la adultez?

1. ¿C6mo te relacíor^s con otras psfsonas de tu trabajo, vecinos?

1. - Instrucciones: Contesta explícitamente las siguientes preguntas con respecto
   a sus eX'parejas. pareja y vida rnarilal.

1. ¿Cuantas (os) novias(os) tuvo (ncmbres)?

2¿Cómo se estableció la relación con c/u de ela6(os)7
3¿Cón^o termino la relación con c/uo sí nunca termino^

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