Enfermeria. HISTORIA CLINICA. Diabetes tipo 2

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Historia clínica

JOSE DAVID CANALES FACIO

Licenciatura en enfermería.

3 cuatrimestre.

Proceso enfermería  

Docente: Estibaliz cruz córdoba

Veracruz, ver.

27/05/2021

HISTORIA CLINICA

Nombre: André Ignacio Guevara Morales       Sexo: masculino          Edad: 23

Diagnóstico: diabetes tipo 2

Servicio: Cocinero             Fecha de ingreso: 03/06/21

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Fecha realización historia clínica: 27/05/2021            hora de inicio: 12:31 pm

Nombre: André Ignacio Guevara Morales        

Fecha de Nacimiento: 29/05/1998     Edad: 23         sexo: masculino Religión: católico

Domicilio: 5 de mayo S/N           procedencia: cardel

Ocupación: trabajador      EDO. Civil: soltero          Escolaridad: prepa

Familiares responsables: madre                          Tel:  

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tiene fiebre alta, también con dolor estomacal y le duele un poco la cabeza.

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El paciente padece un aumento temporal de la temperatura corporal promedio, que suele ser de 37 °C.

También padece de dolor desde el interior del abdomen o de la pared muscular externa que va desde leve y temporal a intenso en el área flanco línea intertubercular.

Tiene una sensación dolorosa en la parte superior o posterior de la cabeza.

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Diabetes, ¿quién? Padre        Hipertensión arterial ¿quién?

Cáncer, ¿Quién?                         Tipo

Cardiópatas, ¿Quién?                  Nefropatas, ¿Quién?

Malformaciones, ¿Quién?            Tipo [pic 8]

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Tabaquismo, ¿cuántos? 3 x día   años de consumo: 2 años

Actividad física: si   tipo: Cross    Duración: 1 hora al día Frecuencia: 4 veces por semana.

Alimentación: Desayuna: huevo o cereal, comida: carnes blancas y arroz o frijoles, cena: una pieza de pan con café.   Adecuada: si    no  [pic 10][pic 11]

Vivienda: propia    material: Block  

Piso: cemento        servicios: Agua, Luz, Drenaje.

Número de habitantes: 3   número de cuartos: 5   baños: 1 mascotas: 1    

Inicio de vida sexual: 17 años    parejas sexuales: 1 protección: condón   orientación sexual: heterosexual.    

enfermedades de la infancia: ninguna [pic 12]

Hospitalizaciones:    si    no [pic 13][pic 14]

Antecedentes quirúrgicos    si     no[pic 15][pic 16]

Transfusiones:   si    no [pic 17][pic 18]

Fracturas:  si    no [pic 19][pic 20]

ETS:  si    no [pic 21][pic 22]

Enfermedades actuales: diabetes tipo 2 [pic 23]

Medicamentos actuales si    no        Especificar: insulina y metformina[pic 24]

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Sistema tegumentario el paciente niega tener cambios de color, diaforesis, prurito, infección, tumores, cambios en el pelo o vello, nos informa que presenta un breve dolor en las uñas y que se la ha tratado, pero es un poco complicado llevar una curación hacia la uña enterrada, no presenta ulceras en la piel.

En el sistema hematopoyético, no se reporta anemia, sangrado, o equimosis faciales, no se encontró ningún hallazgo de importancia.

Sistema nervioso: el paciente presenta cefalea que va aumentando de un dolor agudo a un dolor leve. No se encontró otro hallazgo de importancia.

Usa lentes con un aumento más alto en el ojo derecho con una graduación de 13 dioptrías.

En las áreas de las mamas no presenta dolor ni secreción.

En el sistema respiratorio no presenta ninguna complicación  

en el sistema gastrointestinal: También padece de dolor desde el interior del abdomen o de la pared muscular externa que va desde leve y temporal a intenso en cuyo caso requiere atención médica.

En el sistema urinario no presenta ningún inconveniente, su orina es color amarillo ámbar sin incontinencia.  

paciente que tiene una edad de 23 años, presenta buena coloración e hidratación, temperatura y pulso de 130-139 mm hg, realiza actividades físicas 4 veces a la semana por 1 hora al día, cuenta con una dieta estricta, sufre miopía y también cuenta con diabetes tipo 2, El paciente padece un aumento temporal de la temperatura corporal promedio, que suele ser de 37 °C.[pic 26]

También padece de dolor desde el interior del abdomen o de la pared muscular externa que va desde leve y temporal a intenso en el área flanco línea intertubercular.

Tiene una sensación dolorosa en la parte superior o posterior de la cabeza.

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Peso: 86 Kg    Estatura:1.70   FC: 78 ppm   FR: 18 RPM  

Temperatura: 37.4   glucosa: 127 mg/dl  

presión arterial: 139/90    grupo sanguíneo: O-

Hambitus exterior: acantosis negricas

Piel y anexos: coloración normal sin anomalías

Tórax: sin dolor en buen estado

Genitales: no hay presencia de ETS o algún dolor que pueda padecer y ninguna anomalía.

Extremidades: También padece de dolor desde el interior del abdomen o de la pared muscular externa que va desde leve y temporal a intenso en el área flanco línea intertubercular.

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