HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA.
Enviado por kellyripoll • 3 de Junio de 2016 • Trabajo • 3.210 Palabras (13 Páginas) • 2.524 Visitas
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA
1 | Datos Generales | ||||||||
Primer Apellido | Segundo Apellido | Nombres | |||||||
R | - | L | |||||||
Identificación | CC | TI | RC | 101410** | Edad | 25 años | Sexo | M | F |
Lugar de Nacimiento | Baranoa- atlántico | Fecha Nacimiento | - | - | - | ||||
Procedencia | Baranoa-atlantico | Estado civil | Casada | ||||||
Dirección Vivienda | C | ------------------ | |||||||
Teléfonos | 3017144048 | Contacto | |||||||
Escolaridad | bachillerato | Profesión | -------------------------- | ||||||
Ocupación | Religión | Católica | |||||||
Tipo de vinculación | POS: Contributivo Subsidiado | E.P.S. | Nueva EPS | Otros: | ----------------------------- | ||||
Fecha de ingreso | 26 | 05 | 2016 | Fecha de Egreso | Estancia Hospitalaria | ------ | |||
Tipo de Fuente | Primaria | Secundaria | Ambas | ||||||
Nombre Fuente | -------------------------------------------------- | Parentesco | -------------------- | ||||||
Escolaridad | ----------------------- | Ocupación | -------------------------------- | Edad | ------------------- | ||||
Calidad de la información | CONFIABLE NO CONFIABLE | ||||||||
Comentario | |||||||||
Estado de conciencia ingreso | Consiente | Inconsciente | Fallecido | ||||||
2 | Motivo del Ingreso | ||||||||
Paciente programada para cesárea. | |||||||||
3 | Triage PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III | ||||||||
4 | PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD/o situación actual | ||||||||
Femenina de 25 años de edad procedente del Baranoa - Atlántico con 38 semanas de gestación quien ingresa al HUN para intervención quirúrgica (cesárea) | |||||||||
5 | ANTECEDENTES FAMILIARES | ||||||||
No refiere ningún tipo de antecedentes familiares. | |||||||||
6 | CICLO VITAL | ||||||||
Pre-natal | Neonato | Lactante: menor mayor | Preescolar | ||||||
Escolar | Adolescente | Adulto: Joven Maduro | Adulto mayor | ||||||
7 | Personales | ||||||||
Antecedente | SI | NO | Descripción | ||||||
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| [pic 1] | ||||||||
| [pic 2] | ||||||||
| [pic 3] | ||||||||
| [pic 4] | ||||||||
| [pic 5] | ||||||||
| [pic 6] | ||||||||
| [pic 7] | ||||||||
| [pic 8] | ||||||||
| [pic 9] | FUM: sep-15-15 menarquia: 13 | |||||||
| [pic 10] | ||||||||
| [pic 11] | ||||||||
8 | Examen Fisico | ||||||||
Tensión Arterial | 120/90 mmHg | Frecuencia Cardíaca | 72 | Frecuencia Respiratoria | 17 | Presión Arterial Media | 90 mmHg | ||
Temperatura | 36.8 C | Glasgow | 14/15 | Saturación | 98% | Púpilas | D | I | |
Medidas antropomètricas | |||||||||
Peso | --- | Talla | ---- | Indice Masa Corporal | -- | F. Muscular | 4/5 | ||
9 | ASPECTO GENERAL | ||||||||
femenina en posición decúbito dorsal, cuya edad aparente concuerda con edad cronológica, consciente, ubicado en tiempo y persona pero no en LUGAR, lenguaje coherente, con alteración en articulación. Vena canalizada en miembro superior izquierdo a la altura del antebrazo pasando líquidos y tratamiento. | |||||||||
10. Examen Físico céfalo caudal) | |||||||||
examen neurológico: no presenta anosmia, cacosmia, hiperosmia, percepción de olfato conservada. se evaluaron reflejos pupilares a la luz positivos. se encuentran movimientos oculares normales, apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas. se encuentra desviación de la comisura labial, agudeza auditiva normal, lengua con desviación hacia lado izquierdo, presenta desviaciones de la cabeza hacia lado izquierdo, la lengua es simétrica, no se conservan sus movimientos, fuerza muscular es disminuida. | |||||||||
PIEL Y FANERAS a la inspección, piel de color morena, hidratada, . No se notan lesiones cutáneas, no se observan ronchas o excoriaciones, uñas cortas, a la palpación, normo térmica, sin presencia de nódulos, cabello abundante con buena implantación. | |||||||||
CABEZA Y CRANEO | |||||||||
CARA | |||||||||
OJOS: A la inspección se observan pterigio y ptosis palpebral en ojo izquierdo, no pínguecula, no enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, ni epifora. Cejas pobladas sin presencia de madarosis. | |||||||||
OREJAS: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como forúnculos, orejas simétricas, presencia de cerumen, no se encuentran lesiones en canales auditivos. A la palpación no refiere dolor. | |||||||||
NARIZ Y SENOS PARANASALES: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales, sin signos de epistaxis. No refiere dolor. | |||||||||
BOCA: A la inspección externa se observa comisura labial desviada, paciente no refiere dolor. | |||||||||
CUELLO: A la inspección se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. No se observa ingurgitación yugular. No se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. | |||||||||
TÓRAX, PULMONES: A la inspección caja torácica simétrica, sin protuberancia, no masas ni nódulos ni otras lesiones, normo expansible, FR de 17 rpm. A la palpación expansión torácica bilateral, no masas, vibraciones vocales presentes en ambos hemitorax, vibración torácica presente. A la auscultación pulmones bien ventilados, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, ruidos bronquial y traqueal presentes, ausencia de ruidos sobre agregados. | |||||||||
CORAZÓN: Se auscultan foco aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral, encontrando ruidos cardiacos de características normales. No se auscultan soplos, ni frémitos, ni roces. | |||||||||
ABDOMEN: | |||||||||
GENITO-URINARIO: | |||||||||
EXTREMIDADES SUPERIORES : A la inspección, miembros simétricos, con amplitud de movimientos disminuido, fuerza muscular4/5, no presencia de lesiones primarias o secundarias en la piel, canalizada en miembro superior izquierdo con catéter #18 pasando liquido endovenoso SSN 0,9% 500cc. A la palpación no hay deformidades, ni edemas, no refiere dolor. | |||||||||
EXTREMIDADES INFERIORES A la inspección, miembros simétricos no se observan lesiones primarias ni secundarias de la piel, buena simetría, no edemas. A la palpación no refiere dolor. |
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