Historia Clínica paciente de 52 años de edad

HISTÓRIA CLINICA

I.-DATOS DE AFILIACION:

Nombres y Apellidos                :         Nena Tuanama Benítez

Edad                                :         52 años                                                                              Sexo                                :        Femenino

Dirección                        :        Ricardo Palma 970 - Tarapoto

Lugar y fecha de nacimiento        :           Juanjuí - 04/12/1974

Grado de Instrucción                :           Secundaria completa.                                      

 Estado Civil                        :        Conviviente.

Ocupación                                      :        Ama de casa.                                                                            Religión        :        Católica.

Informante                        :        Nena Tuanama.

Nombre del conviviente                :        Raúl Pinedo Saavedra.

II.-MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente 52 años, desde hace 1 año no tengo la menstruación. Le
consulto porque tengo unos sofocos bastante molestos.

III. PERFIL DEL PACIENTE:

Estilo de vida: Paciente vive con su conviviente, en su época de estudiante era regular en los estudios le gustaba practicar deporte. El trabajo que realiza actualmente es ama de casa, el ingreso económico familiar es de aproximadamente S/700 mensuales, sus relaciones interpersonales son buenas y sus actividades están ligadas al cuidado de su hogar.

Medio Ambiente: Paciente refiere vivir en casa propia de material noble, con dos habitaciones y un comedor, cuenta con los servicios básicos, el recolector de basura pasa una vez a la semana, ella vive en una zona accesible.

Descripción de un día: Paciente se levanta a las 6:30 am, realiza su aseo personal a las 7.00am prepara el desayuno, asea la casa hasta las 11.00am luego prepara su almuerzo, su esposo llega ala 1pm a almorzar y sirve el almuerzo para los dos y su hijo , en la tarde descansa de 2.00-5.00pm donde teje o mira televisión.

En su dieta diaria están menestras carnes que puede ser de pollo, pescado, res o chancho, frutas, verduras y refrescos naturales.

IV.ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES:

     FISIOLOGICO

Tipo de parto                :        eutócico, en casa.

Deambulación                :        1año

Dentición                :        6 meses.

Lactancia                :        no recibió

                   Desarrollo psicomotor        :            desarrollo normal                               

                   Vacunas                :        recibió vacunación completa.  

     PATOLOGICO:                      

           Enfermedades                :        No refiere                                            

           Alergias                        :        Ninguno         

           Operaciones                :             Ninguno                                      

           Fobias                        :        Ninguna

           Transfusión sanguínea        :        Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

           Padre y madre aparentemente sanos.

        Abuela murió de úlcera.

        Abuelo falleció de 80 años.

        Hermanos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS:

          Menarquía                :         16 años.         

        R/C                          :        5-6dias/30dias (regular cantidad)

        Dismenorrea                   :        si, leve.

        IRS                           :         19años

        Anticoncepción                :          si, píldoras.

        Infertilidad                :            Niega

        PAP                              :        No

 ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

        Formula obstétrica        :        G4P2022

        FUR        ;

...