Historia clinica paciente masculino 56 años

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente: GARCIA GARCIA CLEMENTE      

Edad: 56 años  

Sexo: MASCULINO

Fecha: 16/10/16

Estado civil: CASADO

Religión: ATEO

Escolaridad: LICENCIATURA

Ocupación: PROFESOR

Lugar de origen: POCHUTLA, OAXACA

Hemotipo: DESCONOCE

Alergias: NEGADAS

Esquema de vacunación: completa, no presenta cartilla

ANTECEDENTE HEREDOFAMILIARES

Hermanos (4) con DM2, hermano finado por cirrosis hepática, padre finado por osteosarcoma, madre epiléptica, niega otros antecedentes heredofamiliares de importancia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa propia, hecha de materiales perdurables, que cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, combe negativo, exposición de biomasa negativo, hacinamiento negativo, zoonosis negativa.

Alimentación de buena calidad y cantidad, ingesta de agua 1500ml.

Baño y cambio de ropa diario, aseo bucal 3 veces al día.

Inmunizaciones al corriente, no presenta cartilla de vacunación.

ANTECESDENTE PERSONALES PATOLOGICOS

Alérgicos interrogado y negado.

Tabaquismo inactivo desde hace 22 años, positivo 15 años, a razón de 10 cigarrillos por día. IT=7.5.

Alcoholismo social, llegando en ocasiones a la embriaguez.

Traumatismo negativo.

Transfusionales interrogado y negado.

Quirúrgicos interrogado y negado.

Neoplasias interrogado y negado.

Enfermedades crónico degenerativas: Diabetes mellitus 2 de 22 años de evolución, seguimiento en UMF, bajo tratamiento con insulina lispro/protamina a razón de 32UI por la mañana y 22 UI por la noche e hipoglucemiante oral sin especificar.

Retinopatía diabética de 10 años de diagnóstico, tratado previamente con fotocoagulación con láser, con disminución de la agudeza visual.

Dislipidemia mixta de 2 meses de diagnóstico, sin tratamiento farmacológico.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 6 días mientras se encontraba en reposo, presentó dolor en extremidad superior derecha de inicio súbito, intensidad 9/10, sin irradiaciones, opresivo y visión borrosa, con perdida súbita del estado de alerta, de duración desconocida, tras lo cual recupera el estado de conciencia, con estigmas de vomito de contenido alimentario, astenia, adinamia y disnea no especificada, con segundo episodio de sincope, documentándose por un familiar.

Glicemia capilar 60mg/dl e hipotensión arterial de 60/40mmHg, administrándose analgésico no especificado e hidratación vía oral, con mínima mejoría clínica, acudiendo al hospital ISSSTE de Oaxaca, realizándose evaluación complementaria, documentándose infarto agudo de miocardio sin elevación de ST, por lo cual fue ingresado a terapia intensiva, con permanencia durante 4 días, se desconoce tratamiento administrado, presentándose, durante su estancia, cuadro de dificultad respiratoria referida como disnea intensa, tratado con oxigenoterapia con remisión de la misma después de 1 hora. Se refirió a ISSSTE para la realización de cateterismo, realizado. Sin embargo, en nota se comenta que la angioplastia fue diferida por detalles técnicos en sala, tras lo cual ingresa al servicio de medicina interna.

Al interrogatorio niega dolor precordial o de extremidad izquierda, con disnea leve, sin palpi5taciones, sin lipotimia o sincope, niega edema en extremidades inferiores, con astenia, adinamia, sin otra sintomatología asociada. Se encuentra con infusión de nitroglicerina y dobutamina por vía periférica.

EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza: normocéfalo, sin hundimiento o exostosis, ojos simétricos, pupilas normoreflecticas, reflejo consensual, fotomotor y palpebral presentes, anexos sin alteraciones aparentes, pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, mucosa sin alteraciones, boca simétrica con mucosa bien hidratada, pabellones auriculares con adecuado nivel de implantación y conducto auditivo externo permeable.

Cuello: cuello normocilíndrico, movimientos presentes y normales, pulsos carotideos presentes homocrotos y sincrónicos con pulso distan, no se palpan adenomegalias, tiroides no palpables, tráquea central y desplazable.

Tórax: normolíneo, sin alteración superficial, movimientos respiratorios de amplitud y frecuencia normales, vibraciones bocales normales, percuto claro pulmonar, áreas pulmonares con murmullo vesicular, sin estertores, con hipoventilación basal bilateral, transmisión de la voz sin alteración, ruidos cardiacos rítmicos, buen tono e intensidad, sin soplos, galope o frotes, con taquicardia, encontrándose con apoyo aminérgico con dobutamina a 4 mcg/kg/hr con TAM de 103 mmHg, pulsos distales y llenado capilar distal conservado.

...