Historia clinica paciente pediatrico

HISTORIA CLINICA[pic 1]

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Tipo de interrogatorio: Mixto

Nombre: Gómez Muller Michelle

Sexo: Femenino

Edad: 12 años

Fecha de nacimiento: 20 de junio del 2004

Lugar de nacimiento: Ciudad de México

Nacionalidad: mexicana

Estado civil: soltera

Religión: católica

Lugar de Residencia: Rio Consulado 202. Colonia Vallejo. Gustavo A. Madero

Ocupación: Estudiante

Escolaridad: Estudiante de primer año de secundaria

Médico responsable:  Dr. José Luis Pinacho

Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: Gómez Avila Melissa (estudiante de 6º. semestre de la carrera de Médico Cirujano)

Fecha y hora de elaboración: 31 de enero del 2017 a las 10:00 am

Firma de quien elaboró la Historia Clínica: ___________________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

-Madre; viva de 34 años de edad con hipotiroidismo diagnosticado hace 3 años, actualmente se encuentra controlada con Levotiroxina.

-Padre; vivo de 36 años, aparentemente sano.

-Hermana de 6 años de edad se encuentra en estudio de hipotiroidismo.

-2 hermanos de 5 años y 2 meses aparentemente sanos.

-Abuelo paterno; vivo de 65 años de edad diagnosticado hace 8 años de Diabetes Mellitus tipo 2.

-Abuela paterna; finada de 60 años, se desconoce causa.

-Abuela materna; viva de 53 años de edad con hipotiroidismo diagnosticada desde hace 33 años y esclerosis múltiple hace dos años.

-Abuelo materno; vivo de 58 años de edad, aparentemente sano.

-Tíos paternos y tíos maternos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos alimenticios: Se realiza en casa en 3 tiempos, en ocasiones realiza 2 colaciones. Con distribución de alimentos de la siguiente manera: 1lt de agua, carne de res 1 / 7, pescado 1/7, pollo 3/7, verduras (zanahoria, chayote, jitomate) 2/7, frutas (mango, manzana, papaya, sandía) 7/7, cereales 5/7, refrescos 1/7, embutidos 7/7, pastas 2/7, dulces 7/7, lácteos 7/7.

Paciente refiere que por su problema nefrológico no consume verduras de hoja verde.

Vivienda: Habita en departamento propio construido de concreto revestido de yeso y pintura, piso de mosaico, con buena ventilación, sala, comedor, un baño, una cocina y 3 recamaras, habitado por 5 personas. En una recámara duerme la paciente, en otra duermen sus 2 hermanos de la paciente y en la última duerme su madre con su pareja. El departamento cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz eléctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el camión recolector de basura. La paciente refiere tener un perro con esquema de vacunación completo.

Hábitos higiénicos: Baño diario por las mañanas con agua caliente, shampoo y jabón perfumado. Lavado de manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes de consumir alimentos.  Corta sus uñas una vez por semana. Lavado bucal dos veces al día. Una vez por semana se cambian las sábanas, colchas, cobijas y fundas de las camas y se lavan. Cambio de ropa interna y externa diario.

Hábitos recreativos: Niega realizar ejercicio.

Hábitos de sueño: Duerme alrededor de 7 horas y media.  Su horario de sueño es de 10:00 p.m. a 6:30 a.m.

Inmunizaciones: Madre refiere que la paciente únicamente no cuenta con la tercera y cuarta dosis de la vacuna Pentavalente.

Tipo de Sangre y Rh: O+

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Infecto-contagiosos: Padeció varicela a los 10 años sin complicaciones, sin necesidad de medicamentos, sólo reposo.

Enfermedades crónico degenerativas: Hipotiroidismo diagnosticado a los 6 años, controlada con Levotiroxina 100 mcgc/24 hrs. Nefritis con histología de membrana mesangial desde hace dos años. Rinitis alérgica diagnosticada hace 3 años y tratada con Arbixil.

Otras enfermedades: Trastorno de la ansiedad diagnosticada hace un año en tratamiento con Sertralina.

Quirúrgicos: Antecedente de amigdalectomía a los 11 años, evolucionando sin complicaciones.

Traumáticos: Fractura del quinto metatarsiano de la extremidad inferior derecha hace 3 años, evolucionando sin complicaciones.

Transfusionales: Niega haber recibido y donado sangre.

Toxicológicos:

Alcoholismo: Niega consumo de bebidas alcohólicas.

Tabaquismo: Refiere no fumar.

Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica.

Alérgicos: Desconoce padecer alguna alergia.

ANTECEDENTES PERINATALES

Antecedentes Neonatales: Producto de la segunda gesta, planeado y deseado; tuvo control prenatal con ginecólogo particular, cursó con amenaza de parto pretérmino a la semana 32 de gestación, cursó con infecciones de vías urinarias de repetición, las cuales fueron tratadas. El producto se obtiene por cesárea, en clínica privada, sin datos de hipoxia, pesando 3.650 kg y APGAR 9.

Ablactación: Alimentada al seno materno hasta el año de edad, edad a la que se comienza la ablactación con purés de frutas, verduras y carne. Al año y medio se incorpora a la dieta familiar.

Dentición: A los seis años empieza a perder la primera dentadura, apareciendo los incisivos centrales, caninos a los ocho, primeros molares a los siete, premolares a los 11 años, segundos molares a los 12 años y los terceros molares aún no han aparecido.

Desarrollo Psícomotor: Al mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro meses, permanece sentada sin ayuda a los ocho meses, reconocimiento de los padres a los seis meses, comienza a gatear a los nueve meses y deambula con apoyo a los once meses; camina a los 13 meses.  Empieza a balbucear a los seis meses y dice sus primeras palabras a los 15 meses.  Ingresa a la educación preescolar a los tres años.  Comienza la primaria a los seis años y con un regular aprovechamiento.  A los doce años ingresa a la educación secundaria con un regular aprovechamiento.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Menarca: 11 años.          Telarca y Pubarca: 11 años. 

Características de la menstruación: presenta una periodicidad con promedio de 5 días, siendo ciclos de forma irregular, utilizando alrededor de 2 toallas por día, con menstruación dolorosa de intensidad 7/10 el primer día del periodo menstrual.

PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente acude junto con su madre a urgencias pediátricas el día 30 de enero del 2017 por referir que cursa desde hace dos días de 4 evacuaciones con presencia de sangre fresca al final de la evacuación, refiere que se acompaña con dolor abdominal tipo cólico de mediana intensidad y náuseas asociado con el esfuerzo al realizar la evacuación. Actualmente se refiere con distensión abdominal, niega náuseas, así como evacuaciones sanguinolentas.

...