Historia Clínca De Enfermedad Respiratoria

Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Modulo de Práctica Clínica III

Historia clínica del sistema respiratorio

Chávez Navarro Gustavo

Grupo 1364

16/09/2014

Fecha de identificación:

Nombre y apellidos: Chávez Navarro Gustavo

Edad: 19

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Grado académico: Primer año de licenciatura

Ocupación: Estudiante de medicina

Religión: Católica

Fecha y lugar de nacimiento: Clínica 25, ubicada en calzada Ignacio Zaragoza

Estado civil: Soltero

Domicilio: Virgen de los Dolores #118 Col. Tamaulipas, Nezahualcóyotl, Estado de México

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuela paterna finada a los 75 años de edad con antecedente de HTA y DM2 desconoce tratamiento. Abuelo paterno finado a los 60 años en accidente. Abuela materna finada a los 82 años, desconoce la causa. Abuelo materno finado a los 50 años de edad, refiere antecedentes de cirrosis hepática. Madre de 45 años de edad, católica, casada, ama de casa, con diagnosticos de HTA, controlada, antecedentes de bronquitis tratada, sin complicaciones, ni secuelas. Padre de 50 años de edad, católico, casado, trabaja en una panificadora industrial, tabaquismo desde los 17 años, suspendido a los 30 años, desconoce índice tabáquico, presenta Rinitis Alergica Cronica Hermana mayor de 28 años, presenta Rinitis Alergica Cronica Tio paterno: diagnosticos de DM2 Tios maternos: diagnostico DM2 , Neuropatía diabética, Asma y Tuberculosis

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

❖ Vivienda :

Residente en zona urbana, casa propia, construida de ladrillo revestido de pasta texturi, techos de cemento y loseta en el suelo, cuenta con 3 recamaras, una sala, una cocina ,comedor y dos baños, cada recamara cuenta con una cama para cada integrante de la familia, guardaropa, y una ventana en cada habitación, entre otras cosas, la cocina está equipada, cuenta con refrigerador y estufa de gas, además de varios aparatos electrodomésticos. La casa cuenta con alcantarillado, agua potable, electricidad, internet, teléfono y todos los servicios; también cuenta con un patio grande, con piso de cemento en donde permanece una mascota (perro de raza chihuahueño) al que bañan cada 20 días y limpian su lugar diario dos veces al día.

❖ Residencias anteriores -Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 años.

❖ Hábitos higiénicos - Baño: Dice bañarse diariamente, por las mañanas, se toma 15 minutos para esto;regadera, shampoo y jabón, se seca con una toalla. Utiliza desodorante (antitranspirante) en gel para las axilas, no usa talcos, utiliza cremas o aceites para todo su cuerpo además de otros productos cosméticos. Diariamente se cambia de ropa interior y exterior después del baño, su ropa es lavada después de haber sido usada una sola vez en lavadora con detergente. - Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uñas una vez por semana. - Cepillado de dientes: Talla sus dientes con cepillo para dientes y pasta dentífrica 2 ó tres veces al día (generalmente después de comer). - Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sábanas, colchas y fundas de las camas y se lavan - Higiene de la vivienda: Diario se lavan los pisos, una vez por semana se limpian las ventanas, la cocina se asea diariamente, así como el baño, la sala y las recamaras Hábitos alimenticios Come tres veces al día en su casa y con su familia, con alimentos lavados , desinfectados y cocidos a la perfección según sea el caso. - Desayuno: Desayuna alrededor de las 7:00 a.m. y se toma 10 minutos para esto. Desayuna leche entera o café, pan blanco, de dulce o a veces integral. Consume una pieza de pan - Comida: Come alrededor de las 2:00 de la tarde y se toma de 15-20 minutos para ello. Su comida consiste en sopa que es de pasta o de verdura, , guisado (carne guisada o con verduras). Come carne de res dos veces por semana, pollo dos o tres veces por semana, pescado una vez a la semana y carne de cerdo una vez a la semana. Con la comida consume 2 ó 3 tortillas de maíz, salsa dependiendo de la comida, queso y abundante agua natural diario, consume refresco o agua de sabor una o dos veces por semana. Nunca come postre. - Cena: Cena a las 8:00 p.m. y se toma 15 minutos para ello. La cena consta de leche o café Colaciones: Refiere ingerir fruta (una manzana,

pera, mango, etc) en ocasiones una pieza de pan entre las 5:00 y 6:00 pm. ❖ Hábitos

recreativos. -convivir con familiares y amistades, acampar y nadar

❖ Escolaridad. -Termino Licencatura

❖ Hábitos de sueño. (Ritmo Circadiano) -Duerme alrededor de 7-8hrs. Su horario de sueño es de 10:00 p.m. a 5:30 am. Los fines de semana es de 10:00 pm a 8:00 am

❖ Inmunizaciones. -Refiere que se aplicó todas las vacunas, pero no se acuerda a que edades fueron y no presenta cartilla de vacunación

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROGENICOS.

Caracteres sexuales: El vello púbico salió a los 13 años, el cambio de voz a los 14 años, los hombros se ensancharon a la edad de 14 años. Los cambios en los órganos sexuales comenzaron a partir de los 10 años.

Vida sexual: El paciente es heterosexual, su vida sexual es activa a partir de los 16 años, con un numero de 3 parejas sexuales, con una frecuencia muy baja o de meses de inactividad y cada que tiene relaciones sexuales utiliza el condón principalmente.

Ninguna lesión de pene ni testículos descrita.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicio hace 3 semanas, aproximadamente. El paciente refiere rinorrea excesiva, que impide la respiración normal del paciente, aumenta cuando el paciente esta en ambientes “húmedos” o con mucho viento, el fluido nasal es de color verdoso. Acompañados de la rinorrea, se presentan síntomas como los ojos llorosos y el estornudo, que se muestran de forma repentina, mostrando irritación cutánea en nariz y ojos.

Otro síntoma a destacar es la espontanea comezón en lugares como la cabeza, la nariz, la boca y el cuello, se muestra la piel irritada.

Refiere el paciente que esos síntomas son ordinarios, parte de su rinitis alérgica, sin embargo se presenta aquí porque se ha sentido fatigado, ha tenido los oídos tapados y además le duelen, cefalalgia muy frecuente y un dolor muy acentuado

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