Historia Clínica Ca De Páncreas

HISTORIA CLÍNICA

• Ficha De Identificación

Nombre: González Jaurez Gonzalo

Edad: 69 años

Género: Masculino

Estado civil: Casado

Ocupación: Jubilado, trabajo en industria tabaquera.

Religión: Católica

Escolaridad: Primaria

Originario y residente de Santa Ana Tlapaltitlán.

• Antecedentes Heredo-Familiares

Refiere desconocer enfermedades oncológicas, inmunológicas y crónico-degenerativas en sus familiares.

• Antecedentes Personales No Patológicos

Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios de urbanización, niega hacinamiento. Refiere adecuada ventilación e iluminación y zoonosis negativa. Realiza baño con cambio de ropa cada tercer día, higiene bucal en raras ocasiones, realiza cambio de ropa de cama cada dos semanas.

Realiza dos comidas al día, con un aporte hipocalórico e hipoproteíco y aporte hídrico suficiente (2 a 3lts al día). Desconoce hemotipo y niega toxicomanías.

• Antecedentes Personales Patológicos

Niega padecer hipertensión arterial, DM.

Alérgicos, traumáticos, quirúrgicos y transfusionales interrogados y negados.

• Padecimiento Actual

Inicia su padecimiento hace un mes con aumento del volumen abdominal el cual ha ido incrementando dificultando la respiración; agregándose edema generalizado. Como antecedente de importancia refiere perdida de peso de aproximadamente 8kg en el ultimo mes. Refiere presentar saciedad temprana por lo que presenta anorexia y desnutrición. Refiere hace una semana disuria y edema de pene.

Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas.

A. Aparato digestivo

Refiere aumento del volumen abdominal, agregándose edema generalizado. Como antecedente de importancia refiere perdida de peso de aproximadamente 8kg en el ultimo mes. Refiere presentar saciedad temprana por lo que presenta anorexia y desnutrición.

B. Aparato respiratorio

Refiere disnea de pequeños esfuerzos. Niega hemoptisis, tos, cianosis y esputo.

C. Aparato cardiovascular

Niega palpitaciones, dolor precordial, taquicardia, lipotimia, cianosis y manifestaciones periféricas.

D. Aparato Urinario

Refiere disuria, oliguria y tenesmo vesical.

Niega nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, urgencia, enuresis e incontinencia.

Refiere orina de características macroscópicas aparentemente normales.

E. Sistema Nervioso

Niega mareos, cefalea, problemas de coordinación, déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación.

Niega paresias, parestesias o pérdida de la sensibilidad.

F. Aparato genital.

Refiere edema de pene.

...