Historia-clínica. Motivo de consulta: “No puedo respirar bien y no paro de toser”
Enviado por Isabela Hernández • 18 de Marzo de 2020 • Ensayo • 759 Palabras (4 Páginas) • 119 Visitas
Historia clínica.
- Identificación.
Nombre: María Fernanda Lozano Guevara.
Identificación: 50870413.
Edad: 71 años.
Sexo: Femenino.
Estado civil: casada.
Lugar de nacimiento: Chinú- córdoba.
Lugar de procedencia: Chinú- córdoba.
Lugar de residencia: Montería- córdoba.
Escolaridad: Profesional.
Religión: Cristianismo.
Ocupación: Jubilada.
Seguridad social: Medicina integral SA magisterio.
Confiabilidad: Buena.
Fecha de ingreso: 13/3/2017.
- Motivo de consulta: “No puedo respirar bien y no paro de toser”.
- Enfermedad actual: Paciente femenino de 71 años de edad que acude al centro hospitalario por un cuadro clínico de 1 semana de evolución, presentando disnea y tos con expectoración blanquecina abundante, refiere dolor en el tórax principalmente en la zona precordial el cual se irradia hacia el dorso, el dolor es constrictivo y sin variación positiva con una intensidad de 9/10, incapacitante, se intensifica al hacer grandes esfuerzos, acompañado de hiperhidrosis, disfagia, motivo por el cual consulta.
- Antecedentes.
- Personales:
- Patológicos: En la infancia, viruela, asma y faringitis. Presenta obesidad tipo 3, hipertensión arterial e hiperlipidemia hace 30 años.
- Quirúrgicos: Cirugía bariátrica.
- Traumáticos: Niega.
- Hospitalarios: Niega hospitalizaciones.
- Ginecoobstétrícos:
- Menarca: 14 años.
- Actividad sexual: Normal.
- Ritmo menstrual: 30/4 ciclo irregular.
- Fecha de última menstruación: 30/08/1997.
- Gestaciones: 2 Partos: 0 Cesáreas: 0 Aborto: 2
- Fecha de último parto: 21/11/1982.
- Inicio de la vida sexual: 17 años.
- Menopausia: 30/08/1997.
- Métodos anticonceptivos: Píldoras e inyecciones anticonceptivas.
- Farmacológicos: Losartán- 25 mg dos veces al día (mañana y noche), Lovastatina- 20 mg tres veces al día.
- Transfusionales: Niega.
- Tóxicos: Tabaquismo, alcoholismo.
- Alérgicos: Intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos.
- Uso del tiempo: Sedentarismo.
- Psicosociales: No tiene una buena vida, vive en completa soledad, debido a su obesidad no tiene un trabajo estable, no se relaciona, no tiene pareja y personalmente se siente suprimida.
- Familiares.
- Madre fallecida a causa de Alzheimer.
- Padre fallecido en accidente debido a un trauma craneoencefálico.
- 2 hermanos con hipertensión arterial y 1 una hermana con hiperlipidemia.
- Abuelo fallecido por derrame cerebrovascular.
- Abuela fallecida por cáncer de pulmón.
- Revisión por sistemas.
- Constitucionales o generales: Afirma astenia, fiebre, escalofríos, diaforesis. Niega anorexia.
- Piel y faneras: Niega prurito, alopecia, manchas en piel u otras lesiones, cambio en el aspecto de las uñas, lunares.
- Órganos de los sentidos
Ojos: Niega enrojecimiento, lagrimeo, xeroftalmia, fosfenos, escotomas, sensación de cuerpo extraño, secreciones anormales, ardor, dolor ocular.
Oídos: Niega alteración de la agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, vértigo y alteraciones del pabellón auricular.
Nariz: Afirma obstrucción nasal, rinorrea, dolor, epistaxis, estornudos. Niega alteración del olfato, prurito nasal.
- Linforeticular: Niega linfedemas, adenomegalias.
- Muscular: Afirma dolor muscular torácico. Niega masas musculares, limitación funcional, debilidad muscular, calambres, atrofia o hipertrofia muscular.
- Óseo: Niega dolor óseo, masas óseas, limitación funcional.
- Articular: Niega dolor articular, inflamación articular, limitación funcional, rigidez matinal, ruidos articulares.
- Neurológico
Cefalea: Afirma presentar cefaleas.
Funciones mentales: La paciente presenta un buen estado de conciencia, no presenta alteración del estado emocional, juicio y abstracción.
Lenguaje: No presenta alteración del lenguaje hablado y escrito.
Sensibilidad: No presenta dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia, hiperestesia.
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