Historia-clínica. Motivo de consulta: “No puedo respirar bien y no paro de toser”

Historia clínica.

• Identificación.

Nombre: María Fernanda Lozano Guevara.

Identificación: 50870413.

Edad: 71 años.

Sexo: Femenino.

Estado civil: casada.

Lugar de nacimiento: Chinú- córdoba.

Lugar de procedencia: Chinú- córdoba.

Lugar de residencia: Montería- córdoba.

Escolaridad: Profesional.

Religión: Cristianismo.

Ocupación: Jubilada.

Seguridad social: Medicina integral SA magisterio.

Confiabilidad: Buena.

Fecha de ingreso: 13/3/2017.

• Motivo de consulta: “No puedo respirar bien y no paro de toser”.

• Enfermedad actual: Paciente femenino de 71 años de edad que acude al centro hospitalario por un cuadro clínico de 1 semana de evolución, presentando disnea y tos con expectoración blanquecina abundante, refiere dolor en el tórax principalmente en la zona precordial el cual se irradia hacia el dorso, el dolor es constrictivo y sin variación positiva con una intensidad de 9/10, incapacitante, se intensifica al hacer grandes esfuerzos, acompañado de hiperhidrosis, disfagia, motivo por el cual consulta.

• Antecedentes.

• Personales:

1. Patológicos: En la infancia, viruela, asma y faringitis. Presenta obesidad tipo 3, hipertensión arterial e hiperlipidemia hace 30 años.
2. Quirúrgicos: Cirugía bariátrica.
3. Traumáticos: Niega.
4. Hospitalarios: Niega hospitalizaciones.
5. Ginecoobstétrícos: 

• Menarca: 14 años.
• Actividad sexual: Normal.
• Ritmo menstrual: 30/4 ciclo irregular.
• Fecha de última menstruación: 30/08/1997.
• Gestaciones: 2 Partos: 0 Cesáreas: 0 Aborto: 2
• Fecha de último parto: 21/11/1982.
• Inicio de la vida sexual: 17 años.
• Menopausia: 30/08/1997.
• Métodos anticonceptivos: Píldoras e inyecciones anticonceptivas.

1. Farmacológicos: Losartán- 25 mg dos veces al día (mañana y noche), Lovastatina- 20 mg tres veces al día.
2. Transfusionales: Niega.
3. Tóxicos: Tabaquismo, alcoholismo.
4. Alérgicos: Intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos.
5. Uso del tiempo: Sedentarismo.
6. Psicosociales: No tiene una buena vida, vive en completa soledad, debido a su obesidad no tiene un trabajo estable, no se relaciona, no tiene pareja y personalmente se siente suprimida.

• Familiares.

• Madre fallecida a causa de Alzheimer.
• Padre fallecido en accidente debido a un trauma craneoencefálico.
• 2 hermanos con hipertensión arterial y 1 una hermana con hiperlipidemia.
• Abuelo fallecido por derrame cerebrovascular.
• Abuela fallecida por cáncer de pulmón.

• Revisión por sistemas.

• Constitucionales o generales: Afirma astenia, fiebre, escalofríos, diaforesis. Niega anorexia.

• Piel y faneras: Niega prurito, alopecia, manchas en piel u otras lesiones, cambio en el aspecto de las uñas, lunares.

• Órganos de los sentidos

Ojos: Niega enrojecimiento, lagrimeo, xeroftalmia, fosfenos, escotomas, sensación de cuerpo extraño, secreciones anormales, ardor, dolor ocular.

Oídos: Niega alteración de la agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, vértigo y alteraciones del pabellón auricular.

Nariz: Afirma obstrucción nasal, rinorrea, dolor, epistaxis, estornudos. Niega alteración del olfato, prurito nasal.

• Linforeticular: Niega linfedemas, adenomegalias.

• Muscular: Afirma dolor muscular torácico. Niega masas musculares, limitación funcional, debilidad muscular, calambres, atrofia o hipertrofia muscular.

• Óseo: Niega dolor óseo, masas óseas, limitación funcional.

• Articular: Niega dolor articular, inflamación articular, limitación funcional, rigidez matinal, ruidos articulares.
• Neurológico

Cefalea: Afirma presentar cefaleas.

Funciones mentales: La paciente presenta un buen estado de conciencia, no presenta alteración del estado emocional, juicio y abstracción.

Lenguaje: No presenta alteración del lenguaje hablado y escrito.

Sensibilidad: No presenta dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia, hiperestesia.

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