Historial médico

1. VALORACION

Nombre del paciente:

Edad: 46 años Servicio: Cirugía oncológica

Diagnostico: Ca. Mama (Post-quirúrgica de Mastectomía radical mama izquierda)

DATOS OBTENIDOS POR ENTREVISTA E INTERROGATORIO

Se trata de paciente femenina de 46 años de edad, educadora de preescolar, es madre soltera tiene 2 hijos de 8 y 10 años vive sola.

Durante la entrevista se muestra hipersensible, llora con facilidad, se muestra preocupada por sus hijos ya que no cuenta con familiares que la apoyen, desconoce el tratamiento para su patología lo que le ocasiona incertidumbre.

A la exploración se observa Herida quirúrgica limpia en hemitorax izquierdo con drenaje tipo drenovac con salida de líquido hemático escaso, refiere dolor en el área.

FISIOPATOLOGIA

El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular de los conductos de la mama. Como en otros tumores malignos, estas células se caracterizan por presentar particularidades propias de las células embrionarias: son células des-diferenciadas que han aumentado sus capacidades reproductivas enormemente y que se han vuelto inmortales, es decir, no pueden envejecer. Tampoco suelen madurar, aunque con frecuencia se diferencian adoptando características propias de estirpes celulares diferentes a las de las células de las que proceden, lo que se conoce como metaplasia, un fenómeno por el que adquieren características que las acercan a las de las células totipotenciales.

El cáncer de mama, como el de otras localizaciones, parece comportarse siguiendo al menos dos patrones diferentes. En ocasiones prolifera lentamente sin invadir ni infiltrar, ocupando y ensanchando la luz de los ductos, y llegando formar un nódulo prominente que desplaza estructuras vecinas y pudiendo alcanzar gran tamaño sin dejar de ser un cáncer 'in situ'. Estos cáncereres con frecuencia se convierten en infiltrantes después de que gran parte de su historia ha transcurrido como tumores 'in situ'.

En otras ocasiones el cáncer infiltra los tejidos vecinos, rompiendo la membrana basal y se comporta como invasivo muy precozmente, cuando todavía es microscópico y no es posible identificarlo por ningún procedimiento diagnóstico (excepto por biopsia).

La diferencia entre estos dos tipos es importante porque el diagnóstico precoz garantiza la curabilidad de la casi totalidad del primer tipo de cánceres, pero de un número limitado de los segundos. Además los tratamientos de cánceres 'in situ' de un tamaño mediano o pequeño, no requieren cirugía axilar, cosa que sí ocurre con los tumores infiltrantes, con el consecuente riesgo de linfedema del brazo.

Cuando un cáncer de mama ha comenzado a invadir los tejidos vecinos el cáncer ha comenzado su diseminación. Al inicio las células forman grupos cerrados o 'nidos' y en ocasiones pueden verse alinfocitos que se disponen rodendo a estos 'nidos' o incluso dentro de ellos, lo que supone una forma de respuesta defensiva del organismo frente a lo que ha identificado como un agente extraño a él. La presencia de células tumorales dentro de vasos sanguíneos o vasos linfáticos supone una cierta agresividad o un grado relativamente avanzado de evolución tumoral, lo que empeora el pronóstico.

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS, AGRUPACION Y DEDUCCION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y/O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE ASIGNACION DE ETIQUETA NANDA JERARQUIZA-CION

1. Femenina de 46 años

2. Madre soltera

3. Hijos de 8 y 10 años

4. Vive sola con sus hijos

5. Profesión Educadora

6. Llanto fácil

7. Tumoración mama izq.

8. Herida quirúrgica en hemitorax izq.

9. Drenaje

10. Dolor

11. Tristeza

12. Desesperación

13. Preocupación por hijos

14. Desconocimiento del tratamiento.

15. Incertidumbre 1,2,3,4,5

Paciente sin apoyo DIAGNOSTICO ENFERMERO DUELO 4

7,8,9

Paciente post-quirúrgica DIAGNOSTICO ENFERMERO RIESGO DE INFECCION 6

8,10

Paciente con dolor PROBLEMA INTERDEPENDIENTE DOLOR AGUDO 1

6,11,12,13,14,15

Paciente con Miedo DIAGNOSTICO ENFERMERO TEMOR 3

14,15

Poca información sobre diagnostico y tratamiento

DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANSIEDAD 2

1,2,3,4,5,13

Paciente con compromiso para recuperar su salud.

DIAGNOSTICO ENFERMERO

DISPOSICION PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO 5

PATRON FUNCIONAL AFECTADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y/O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA ACCION EVALUACION

COGNITIVO PERCEPTUAL 1

Dolor agudo secundario a procedimiento quirúrgico (mastectomía radical izquierda), manifestado por expresión verbal de dolor, EVA 8, llanto fácil, ansiedad. Disminuir el dolor

INTERDEPENDIENTES

Administración de analgésico potente, Ketorolaco 30 mg. Intravenoso cada 8 horas

El ketorolaco es un potente analgésico, Se absorbe rápida y completamente por el tracto digestivo y es ideal para el tratamiento de dolores agudos como el post-operatorio

INDEPENDIENTES

Proporcionar confort a la paciente. Mantener a la paciente en posición cómoda, limpia y seca, proporciona bienestar físico y disminuye la sensación de dolor.

Explicar de forma clara todos los procedimientos realizados. La información clara ofrece seguridad al paciente disminuye su ansiedad y permite que todas las acciones se realicen correctamente.

Facilitar la exteriorización de sentimientos. El que la paciente hable acerca de sus emociones disminuye la carga de ansiedad y nos proporciona información útil para su atención.

Revaloración del dolor. Evalúa las acciones ya realizadas y nos da la pauta para nuevas intervenciones.

Registrar todas las intervenciones de enfermería en formato correspondiente de acuerdo a la norma oficial mexicana vigente. Los registros correctos de enfermería son un apoyo indispensable para todo el equipo de salud, dan garantía de todas las acciones realizadas y son una herramienta indispensable en los casos medico legales. Disminuye el dolor con EVA 2

PATRON FUNCIONAL AFECTADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y/O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE

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