Hoja de alta hospitalaria

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NOTA DE ALTA

Femenino de 18 años de edad con antecedentes de enfermedad renal crónica avanzada de 3 años de diagnóstico en tratamiento sustitutivo de la función renal por diálisis peritoneal desde hace 3 años, cuenta con antecedente de hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 3 años en tratamiento con losartan 1 tableta cada 12 horas, amlodipino 1 tableta cada 12 horas prazocina 1 tableta cada 12 horas. Quirúrgicos positivos a colocación de cateter tenckhoff hace 3 años y medio sin complicaciones.traumáticos negados, alégicos negados, trasfusionales positivos hace3 meses y el dia 11/12/16 secundarias a anemia. Cuenta con antecedentes quirúrgicos correspondientes a la colocación de catéter tenckhoff, antecedentes transfusionales positivos sin reacciones, cuenta con antecedente de fractura de cadera izquierda y brazo derecho hace 26 años, niega antecedentes alérgicos.

Motivo deingreso y evolución :Inicia su padecimiento el día 06/12/16 al presentar astenia y adinamia, dolor abdominal difuso, náuseas y emesis en 2 ocasiones de tipo gastroalimentario, con salida de líquido de diálisis turbio por lo que es llevada al servicio de urgencias de esta unidad.  Cuenta con el antecedente de internamiento hospitalario previo el día 28/11/16 debido a  la misma sintomatología. A su ingreso se encuentra consiente orientada en persona lugar y tiempo, se inicia protocolo de estudio y se toman muestras de citoquímico de líquido de diálisis del 5/12/16 con 4300 leucocitos/mmᶟ con polimorfonucleares 89%., por lo que se decide el retiro de catéter Tenckhoff mismo que se realiza el día 11/12/16 donde se halló liquido peritoneal purulento, catéter cola de cochino y funcional. Posteriormente el día 12/12/16 se coloca catéter Mahurkar en vena yugular derecha sin complicaciones, verificándose presencia de catéter en aurícula derecha y ausencia de neumotórax por radiografía de tórax, realizándose 12-12-16 primera sesión de hemodiálisis sin complicaciones

Actualmente se mantiene estable, sitio de herida quirúrgica sin datos de rubor calor o eritema,

Exploración física TA 110/70 MMHG FC 80 LPM FR 20 RPM TEP 36,5 GC

 alerta orientada en sus tres esferas, ligera palidez de piel y mucosas, catéter Mahurkar en región yugular derecha cubierto, sin sangrado activo, campos pulmonares bien ventilados sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, abdomen blando depresible con herida quirúrgica limpia bien afrontada , extremidades con edema + , signos vitales dentro de los parámetros normales.

 Se solicitan laboratorios de control el día 12/12/16  que reportan hemoglobina 8.4 g/dl, hematocrito 25.1%, plaquetas 140 mil, leucocitos de 7.9 mil,TP 14.9, TPT 29.4, INR 1.2 , urea 124.1 mg/dL, creatinina 7.9 mg/Dl, Ca 6.6 mg/dL,P: 5.6 mg/dL, K 4.1 mmol/L, Na 128 mmol/L, Mg 1.7mg/dL.

 Actualmente con evolución favorable,  hemodinamicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, con buena tolerancia a la vía oral, consiente orientada en tiempo y persona y obedece órdenes, con signos vitales dentro de parámetros normales, por lo cual se decide su alta hospitalaria, dejándose con las siguientes indicaciones:

PLAN:

1. ALTA A SU DOMICILIO
2. CITA ABIERTA A URGENCIAS ANTE CUALQUIER EVENTUALIDAD.
3. SESION DE HEMODIALISIS LUNES MIERCOLES VIERNES 14 HORAS EN HOSPITAL GENERAL REGIONAL NUMERO 1 ORIZABA
4. CITA A CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA TURNO VESPERTINO DRA REYNA CON RESULTADO DE LABORATORIO [pic 5]
5. SE ENTREGA RECETA POR LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS:

1. OMEPRAZOL 20MG TOMAR 1 TABLETA CADA 24 HORAS POR UN MES
2. CIPROFLOXACINO TABLETAS 250MG UNA CADA 12 HRS POR 10 DIAS
3. FLUCONAZOL TABLETAS 100MG TOMAR UNA CADA 12 HRS POR 14 DIAS
4. PARACETAMOL 500MG TABS UNA CADA 8 HRS VIA ORAL X 5 DIAS
5. ERITROPOYETINA SOL INY 12,000 UI POR SEMANA POR 3 MESES
6. BENZONATATO PERLAS, UNA CADA 8 HRS VIA ORAL POR 5 DIAS
7. INSULINA NPH SOL INY APLICAR 15 UI PREDESAYUNO Y 7 UI PRECENA.POR 1 MES POR 1 AÑO .

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HOJA  DE  ALTA  HOSPITALARIA

IDENTIFICACIÓN

MOTIVO DE EGRESO:

ENVÍO A:

DIAGNOSTICO:                                                                                                                                           CODIFICACIÓN

EGRESO POR DEFUNCIÓN:                                                                                                                        CODIFICACIÓN

PROGRAMA EN EL QUE SE ATENDIÓ AL PACIENTE:

    METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR:

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