INTRODUCCIÓN A LA PRÁCTICA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA.

[pic 1]UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO [pic 2]

UNIDAD ACADÉMICA FACULTAD DE MEDICINA

INTRODUCCIÓN A LA PRÁCTICA MÉDICA

HISTORIA CLÍNICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

a.- Nombre: Karla Irene Melo Guerrero

b.- Edad: 18 años   Sexo: Femenino    Religión: Católica   Edo. Civil: Soltera

c.- Lugar de nacimiento: Cuajinicuilapa, Guerrero

d.- Ocupación: Estudiante      Dirección: Calle 24 de febrero s/n

Interrogatorio.

1. ANTECEDENTES:

a.- Antecedentes Hereditarios Familiares:   Padre de 51 años de buena salud al igual que la madre de 50 años de edad. Hermano de 15 años presentó alergias a gatos de los 4 a 7 años, posteriormente se controladas con fármacos, se diagnosticaron a la edad de 4 años. Hermana mayor de 23 años presenta una buena salud.

b.- Antecedentes Personales no patológicos:

• Hábitos alimenticios:

Come 3 veces al día en su casa y con su familia, ella prepara los alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso.

Desayuno: desayuna a las 7:00 a.m. y se toma 15 minutos para esto. Consiste en un huevo preparado de manera variable (fritos, cocidos, revueltos con jamón, etc.), a veces  se prepara un licuado de leche con frutas.

Comida: come entre 4 y 5 p.m. y se toma 40 minutos para ello.  Come carne de res 2 veces por semanas, pollos tres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo esporádicamente, con la comida consume 5 o 6 tortillas de maíz hechas a mano, salsa, queso y abundante agua natura y a veces de frutas endulzada con azúcar.

Cena: cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30minuto para ello. La cena consta en un sándwich de jamón y queso o un cereal de avena con leche.

• Hábitos higiénicos:

Baño: Dice bañarse diariamente por las mañanas, antes de irse a la facultad, se toma 15 minutos para esto; utiliza regadera con agua tibia, Shamphoo y jabón neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un poco de shampoo y se tallas, posteriormente lava su cuerpo con el jabón y después se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante en barra para las axilas. Diariamente se cambia de ropa interior y exterior después del baño, su ropa es lavada después de haber sido usada una sola vez en lavadora con detergente.

Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan.

Cepillos de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentífrica con fluoruro, usa hilo dental y en guaje  bucal.

c.- Antecedentes Personales patológicos:  

Intervención quirúrgica: Nunca le han practicado ninguna  intervención quirúrgica

Traumatismo: La paciente a la edad de 3 años presento un traumatismo puesto que cayó de un árbol de frutos, fue hospitalizada de inmediato y enyesaron su brazo izquierdo. Se enferma 2 o 3 veces por año de gripe no muy aguda y a la edad de 14 años adquirió Brucelosis.

d.- Antecedentes Gineco-obstetricos:

Conducta sexual: Heterosexual

 Vida sexual: Inactiva

       III. PEDECIMIENTO ACTUAL:

a.- Fecha de iniciación: 19 de diciembre del 2015.

b.- Principales síntomas de iniciación: Dolor de cabeza, mareos ligeros.

c.- Evolución: Se presentó un desmayo a primeras horas del día 19 de diciembre del 2015.

d.- Sintomatología actual: Dolor de cabeza, mareos más frecuente aprox. 3 veces al dia, cansancio, presión baja.

e.- Terapéutica empleada anteriormente: Administración de vitaminas y minerales de manera oral, descanso y buena alimentación.

   IV. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

a.- Aparato digestivo: no presenta diarrea o evacuaciones acuosas.

b.- Aparato respiratorio: sin problemas respiratorios, buena frecuencia respiratoria.

c.- Aparato urinario: la orina es de color ámbar sin mal olor, se presenta 3 o 4 veces por dia.

d.- Aparato genital: sin enfermedades veneres, flujo vaginal normal, ciclo menstrual con retraso de 3 semanas en esta ocasión.

e.- Sistema  cardiovascular: sin problemas cardiovasculares

f.- Sistema nervioso: ansiedad, estrés y nerviosismo.

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