Identificación de la situación problema

 Caratula……………………………………………………………………………………1

 Índice……………………………………………………………………………………….2

 Primera etapa……………………………………………………………………………..3

“Identificación de la situación problema”.

 Presentación del paciente desde una perspectiva holística…………………4

 Diagnóstico médico………………………………………………………………6

 Indicaciones terapéuticas……………………………………………………….6

 Descripción priorizada de las necesidades básicas insatisfechas………...6

 Segunda etapa…………………………………………………………………………..7

“Análisis e interpretación de datos”

 Confrontación bibliográfica…………………………………………………….8

 Evaluación de riesgos………………………………………………………….9

 Diagnósticos de enfermería…………………………………………………...9

 Tercera etapa…………………………………………………………………………..10

“Plan de cuidados”……………………………………………………………………………...11

 Cuarta etapa……………………………………………………………………………13

“Evaluación”…………………………………………………………………………………….14

 Reflexión final………………………………………………………………….14

 Bibliografía consultada………………………………………………………..14

Primera etapa

“Identificación de la situación problema”

Historia clínica

Datos de identificación

 Nombre y Apellido: Ester Cortez.

 Edad: 59 años.

 Domicilio: calle 135 e/ 8 y 9 nº 2365.

 Nacionalidad: Argentina.

 Fecha de ingreso: 25-05-2011.

 H.C: 236514.

 Estado civil: Casada.

 Obra social: Osecac.

 Motivo de consulta: Dolor de cabeza recurrente, mareos.

Antecedentes personales

 Cardiopatías.

 Hipertensión arterial.

 Epilepsia.

 Insuficiencia renal crónica.

 Dificultad respiratoria.

 Traumatismo de rodilla.

Antecedentes familiares

La paciente refiere no tener datos significativos.

Perfil del paciente.

Refiere vivir en unión en el municipio de Berazategui desde hace más de 32 años. Vive con su hija de 18 años y tiene dos hijos más de 25 y 28 años de edad. Su ocupación es ama de casa y el sustento del hogar depende de su pareja, que debe desplazarse hasta el municipio de Quilmes, donde trabaja en la construcción. Sus hábitos alimenticios son muy variados, a raíz de su enfermedad debe seguir una dieta muy estricta, que incluyen carbohidratos, proteínas y lípidos, todo ello en poca cantidad y con bajo contenido de sal, comenta haber perdido mucho peso y su delgadez notoria. Su vivienda es de paredes de ladrillo, los pisos son de cerámica, el techo es de tejas, cuentan con los servicios de agua luz y gas, y tienen una cochera. Manifestó que es muy creyente y que es católica apostólica romana. Siempre suele ir a las misas.

Análisis y síntesis de los datos

Paciente que ingresa por guardia por dolor de cabeza intenso y recurrente, mareos, visión borrosa y se encuentra hipertensa. Dice sentirse constantemente nerviosa, padece, convulsiones, anemia, fatiga, debilidad muscular y estreñimiento. Además presenta problemas al caminar por un traumatismo de rodilla de hace dos semanas que se encuentra en tratamiento

Valoración de enfermería

Carece de todas las piezas dentales, delgadez, su piel al tacto es fría y reseca de color pálido, y con dedos en ambas manos cianóticos. Presenta consistencia edematosa en extremidades superiores e inferiores, dificultad para respirar y realiza una inspiración profunda.

Signos vitales

 TA: 160/100 mmhg

 FC: 84 r/p minuto, ritmo irregular

 FR: 14 r/p minuto, profundidad disminuida

 Tº: 36,4ºc

Observaciones

 Cabeza: Normocefalo, higiene deficiente.

 Cabello: Cabello bien grueso distribuido, graso y opaco con presencia de caspa.

 Piel: Color pálida y cianótica en dedos de ambas manos. Fría, deshidratada, no tiene un color uniforme.

 Cara: Forma simétrica, piel deshidratada.

 Ojos: Simétricos, visión borrosa.

 Boca: Simétrica, carente de todas las piezas dentales.

 Lengua: Húmeda, con papilas enrojecidas.

 Cuello: Simétrico, sin aumento del volumen de ganglios.

 Tórax y abdomen: Simétricos, disminución en los movimientos respiratorios, sin posibilidad de realizar inspiraciones profundas.

 FR: 14 r/p minuto

 FC: 86 r/p minuto.

 Extremidades superiores: Simétricas, con presencia de edemas en muñecas.

 Extremidades inferiores: Edemas en tobillo, traumatismo de rodilla

Datos subjetivos

Dolor de cabeza recurrente, mareos, visión borrosa, dice sentirse constantemente nerviosa, padece convulsiones, anemia, fatiga, debilidad muscular, estreñimiento, antecedentes quirúrgicos (operación de garganta), problemas cardiacos.

Diagnostico medico

Síndrome urémico por insuficiencia renal, además presenta síndrome de estrés respiratorio.

Indicaciones terapéuticas

 Php: fisiológico a 7 gotas p/m, 21 mml/h

 Fenitoina: 50mg p/m en solución salina

 Enalapril: 5mmg

Descripción priorizada de las necesidades básicas insatisfechas

1. Respirar con normalidad: Patrón respiratorio ineficaz.

2. Comer y beber adecuadamente: Deterioro de la deglución, déficit del volumen de líquidos.

3. Eliminar desechos del organismo: Deterioro de la eliminación urinaria, incontinencia urinaria refleja. Estreñimiento subjetivo.

4. Movimiento y mantenimiento

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