Ifecciones Nosocomiales

HISTORIA CLINICA

PRESENTADO A:

Dr. Luis Andrés Cotes .

Estudiante:

Patric Quintero Rocha

Grupo H

Fundación Universitaria San Martin

Barranquilla

2013

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombres y Apellidos: Maria Nori Rodriguez De Moreno

Documento de Identidad: 26.600.171

Edad: 63 años

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 14/10/1949

Estado civil: Soltera

Profesión u oficio: Ama de casa

Raza: Blanca

Religión: Católica

Natural: Tolima

Procedencia: Barranquilla

Residencia: Barranquilla

Dirección: Carrera 1B1 #47 62

RSSS: Subsidiado

Entidad: Salud Vida

Fuente de información: Flora Rodríguez (hermana)

Credibilidad: Mala

Motivo de consulta:

Dolor en miembro superior derecho

Enfermedad actual:

Paciente femenina de 63 años de edad que consulta por un cuadro clínico de 15 días de evolución caracterizado por dolor de 10/10 en la escala análoga del dolor, acompañado de edema, tumefacción, y equimosis a nivel de miembro superior derecho posterior a una punción venosa, para lo cual se automedico acetaminofen sin conseguir ninguna mejoría por lo cual acude a servicios de consulta externa en el Hospital General De Barranquilla donde se le deja hospitalizada.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

- Diabetes Mellitus tipo II : Insulinodependiente (paciente no recuerda tratamiento )

- Hipertensión Arterial: diagnosticado hace aproximadamente 10 años , tratada con Amlodipino , Losartan , Metropolol .

- Infarto agudo del miocardio

- Enfermedad renal crónica

- Cardiopatía dilatada: ASA , Clopidogrel , Dinitrato de isosorbible.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICO

• Traumatismos: no refiere

• Quirúrgicos: Refiere que le han realizado 4 cateterismo ultimo realizado hace 3 semanas , Histerectomia

• Transfusiones Sanguíneas: Refiere

• Hospitalarios: paciente refiere ser hospitalizada de forma recurrente debido a dolores a nivel precordial.

• Tóxicos: no refiere

• Ejercicio: no realiza

• Dieta: baja en grasa y sal

Antecedentes ginecosbtetricos:

Menarquía: 14 años

Tipo de ciclos: Regulares

Duración de la menstruación: no recuerda

Cantidad: moderada

Nº embarazos: 4

Nº abortos: 0

Nº partos: 5

Nº cesáreas: 0.

Menopausia: 50 años

Inicio de vida sexual: a los 16 años

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Madre: EPOC , hipertensión arterial , cardiopatía

PSICOSOCIALES

CONDICIONES DE LA CASA: Hecha en cemento, con buena ventilación, baldosas, todos los servicios básicos

MASCOTAS : 1 Perro

INDICE DE HACINAMIENTO: 5 personas para 3 cuartos.

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REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas generales:

Nauseas: Niega

Vomito:Niega

Ojos

Lagrimeo excesivo: niega

Sequedad: niega

Dolor: niega

Congestión ocular: niega

Edema: niega

Diplopía: niega

Secreción conjuntival: niega

Fotofobia: niega

Visión borrosa: refiere

Oídos

Agudeza auditiva: refiere tener buena agudeza auditiva

Dolor: niega

Secreción: niega

Tinnitus: niega

Sensación de vértigo: niega

Historia de infecciones: niega

Nariz

Obstrucción: niega

Rinitis: niega

Epistaxis: niega

Sinusitis: niega

Descargas purulentas: niega

Nº de refriados: no recuerda

Perdida del olfato: niega

Boca

Dolores dentarios: niega

Gingivorragia: niega Caries dentales: refiere

Inflamación de las encías: niega Ulceraciones: niega

Glositis: niega Perdida del gusto: niega Halitosis: niega

Garganta

Dolor: niega

Disfagia: refiere

Disfonía: niega

Amigdalitis: niega

Dolor faríngeo: niega

Ronquera: niega

Afonía: niega

Cuello

Dolor: refiere

Tortícolis: niega

Adenopatías: niega

Agrandamiento de tiroides: niega

Masas: niega

Cardio-respiratorio

Tos: niega Expectoración: niega

Hemoptisis: niega Sibilancias: niega

Disnea: Refiere Disnea de pequeños esfuerzos y disnea paroxística nocturna acompañado de dolor en el pecho con una duración aproximada de 20 minutos. Palpitaciones: refiere

Mamas

Dolor: niega Masas: niega

Galactorrea: niega Descargas por el pezón: niega

Gastrointestinal

Apetito: bueno

Pirosis: niega

Eructos frecuentes:

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