Introducción a la citología ginecológica

UD1. CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

1. Citología.

Estudio de la célula como unidad fundamental. A medida que el uso de la citología ha sido implementado en la práctica médica cotidiana, se ha desarrollado la citología clínica o citodiagnóstico ginecológico. El estudio citológico permite:

• Detectar la patología inflamatoria, al observar las alteraciones celulares causadas por diversos factores: físicos, químicos y biológicos como bacterias, hongos, virus y protozoos.
• Detectar lesiones premalignas del cuello uterino, donde se ha demostrado su mayor utilidad.
• Conocer el estado hormonal de la paciente basados en el grado de maduración celular. El epitelio vaginal presenta variaciones cíclicas dependientes del nivel de las hormonas ováricas, lo cual permite conocer en forma indirecta el funcionamiento ovárico normal.

2. Anatomía.

2.1 Ovarios.

Situados a ambos lados del útero. Tienen forma almendrada y un tamaño 4x2, 5x1,5 durante la vida reproductiva aunque el peso y las dimensiones varían con la edad. Están compuestos por una superficie externa lisa y blanquecina, aunque con la edad aparecen depresiones y retracciones. Al corte se distinguen 2 zonas:

• Corteza: más externa y fibrosa, revestida por una capa fibrosa blanquecina (albugínea) cubierta a su vez por epitelio superficial. Se encuentran los folículos que contienen los gametos femeninos (óvulos) en distintos estados de desarrollo.
• Médula: zona central, muy vascularizada. La irrigación se recibe a través del hilio ovárico, por la arteria ovárica (rama de la aorta) y por las ramas ováricas de la arteria uterina.

2.2 Tracto genital.

Trompas de Falopio, útero, vagina y genitales externos. Su estructura básica común está formada por una pared de músculo liso y un revestimiento interno mucoso que sufren cambios cíclicos por efecto hormonal a lo largo del ciclo menstrual.

2.2.1 Trompas.

Conductos musculares cortos que conducen los óvulos desde los ovarios al útero, son el lugar donde ocurre la fecundación. Se dividen en:

• Infundíbulo: se mueve para colocarse en el lugar donde se libera el folículo durante la ovulación, posee fimbrias que ayudan a desplazar al óvulo hacia el útero.
• Ampolla o porción ampular: la más ancha, donde ocurre la fecundación.
• Itsmo.
• Porción intramural: penetra en el útero.

Su mucosa forma numerosos pliegues papilares hacia la luz y está revestida por un epitelio con 3 tipos celulares:

• Células columnares ciliadas.
• Células columnares no ciliadas (secretoras).
• Células intercaladas (secretoras inactivas). Una gruesa capa muscular (longitudinal externa y circular interna) recubre la mucosa.

2.2.2 Útero.

Tiene 3 regiones anatómicas y funcionales; cuerpo, segmento inferior o itsmo y cérvix. Su tamaño y peso varía en función del momento reproductivo (50g en las nulíparas, aumenta a 70g tras el parto y se reduce a la mitad después de la menopausia). Está compuesto por una capa muscular gruesa (miometrio) cubierta a su vez por la serosa externa (perimetrio) y una capa mucosa esponjosa (endometrio). El segmento inferior es la zona comprendida entre el cuerpo y el endocérvix, allí la capa muscular está menos desarrollada, lo que facilita la dilatación durante el parto.

2.2.3 Vagina.

Se trata de un canal revestido por mucosa y capa muscular, cuya pared se colapsa en estado relajado para ocluir la luz. En las mujeres vírgenes el orificio de entrada a la vagina puede estar ocluido por el himen (repliegue de la mucosa que se proyecta dentro de la luz vaginal).

2.2.4 Genitales externos.

Constituidos en su totalidad por la vulva que incluye labios mayores y menores, monte de Venus, clítoris, vestíbulo vaginal y las glándulas de Bartholino.

• Monte de Venus: prominencia redondeada sobre la sínfisis del pubis, formada por tejido adiposos y subcutáneo.
• Labios mayores: pliegues cutáneos prominentes que proporcionan protección al clítoris y a los orificios externos de la vagina y uretra.
• Labios menores: rodean y cierran el vestíbulo de la vagina, en el cual se abren los orificios vaginal y uretral.
• Clítoris: órgano eréctil en el punto en el que los labios menores se unen anteriormente.
• Vestíbulo: espacio rodeado por los labios menores, que contiene las desembocaduras de la uretra, vagina y conductos de glándulas vestibulares mayores y menores.

2.3 Glándulas mamarias.

Glándulas sudoríparas modificadas que se desarrollan a partir de las crestas mamarias o líneas lácteas (engrosamientos de la epidermis que aparecen en la superficie ventral del feto hacia la 5ª semana de gestación y que van desde la axila a la porción superior medial del muslo). Siguen el mismo desarrollo en ambos sexos hasta la pubertad. Sufren cambios cíclicos por acción hormonal y se atrofian tras la menopausia. Están revestidas por piel y tejido subcutáneo, descansan sobre el músculo pectoral, del que están separadas por la fascia pectoral. Son estructuras ramificadas complejas constituidas por 2 partes: la unidad ductolobulillar (porción secretora) y el sistema. La unidad terminal ductolobulillar está formada por el lobulillo y el ducto terminal. El ducto terminal conecta con el ducto subsegmentario, que a su vez lo hace con el ducto colector (lactífero o galactóforo) que termina en el pezón. Entre el pezón y el ducto colector existe una dilatación fusiforme conocida como seno lactífero. Cada mama contiene de 15 a 20 sistemas ductales principales.

3. Histología.

El tracto genital femenino tiene 2 componentes:

• Miometrio: haces compactos de fibras musculares lisas que se entrecruzan en ángulo recto. Durante la gestación aumenta de tamaño tanto por la división celular (hiperplasia) como por el crecimiento de las células (hipertrofia); sus violentas contracciones durante el parto expulsan el feto al exterior y reducen el aporte sanguíneo a la placenta, facilitando su separación de la pared uterina.
• Endometrio: glándulas rodeadas por un estroma densamente celular. Tiene 2 capas:

• Profunda (Basalis): pegada al miometrio, sufre pequeños cambios durante el ciclo menstrual, no descama durante la menstruación y es responsable de la regeneración del endometrio tras la misma.
• Superficial (Funcionalis): tejido dinámico, sensible a la acción hormonal y que sufre cambios hormonales drásticos durante el ciclo menstrual.

Los cambios durante el ciclo menstrual permiten al patólogo identificar microscópicamente la fase, lo que se utiliza para estudiar clínicamente el estado hormonal. Los cambios se agrupan en 2 fases:

• Fase proliferativa, iniciada y sostenida por los estrógenos, producidos por los folículos ováricos en crecimiento hasta la ovulación y caracterizada por la proliferación de glándulas y estroma.
• Fase secretora, sostenida por la progesterona producida en el cuerpo lúteo tras la ovulación y caracterizada por la producción de glucógeno en las células endometriales.

Una vez descamada la capa funcional en la menstruación (inicio ciclo), comienza, por acción de los estrógenos ováricos, la fase proliferativa. En ella las glándulas son tubulares y están revestidas por epitelio columnar. La ovulación marca el inicio de la fase secretora, en ella el epitelio glandular es estimulado hacia la producción de glucógeno bajo la acción de la progesterona generada por el cuerpo lúteo. La presencia de vacuolas subnucleares en más del 50% de las células es el criterio histológico que confirma la ovulación. La actividad secretora es máxima en la 3ª semana del ciclo. También se utiliza la presencia de arterias espirales prominentes, uno de los fuertes cambios detectados en el estroma, para datar el endometrio. La caída de los niveles de estrógenos y progesterona, debida a la disolución del cuerpo lúteo, produce una contracción espasmódica de dichas arterias y la isquemia resultante produce la degeneración de la capa funcional, que se elimina con la menstruación.

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