La Precion Itraocular

La presión intraocular (PIO) normal varía entre 11 y 21 mm Hg; no obstante, estos niveles pueden llegar a ser excesivos en algunas personas, que pueden desarrollar lesión del nervio óptico con una presión intraocular normal (glaucoma de tensión normal o baja). Por otro lado, hay muchos pacientes con presiones >21 mm Hg sin lesiones en el nervio óptico (hipertensión ocular). Incidencia

El glaucoma es la segunda causa de ceguera en Estados Unidos. Alrededor de 2 millones de estadounidenses padecen glaucoma, aunque aproximadamente la mitad lo ignoran. A pesar de que el glaucoma se considera una enfermedad del envejecimiento, puede ocurrir en cualquier grupo de edad. De los pacientes con hipertensión ocular, solamente un1% anual desarrollará glaucoma.

Patogenia

El glaucoma puede clasificarse según la existencia de obstrucción en el sistema de drenaje como glaucoma de ángulo abierto o de ángulo cerrado (glaucoma por cierre angular). Además, puede subdividirse según su etiología en primario o secundario (v. tabla 100-1).

El principal sistema de drenaje (convencional) del ojo se localiza en el ángulo de la cámara anterior y se encarga del 83-96% de este drenaje en condiciones normales. Consiste en el flujo de humor acuoso a través de la malla trabecular, el canal de Schlemm, los canales intrasclerales y las venas episclerales y conjuntivales. En el glaucoma de ángulo abierto con aumento de la PIO, la elevación de la tensión se debe a que el drenaje es inadecuado a pesar de que el ángulo se mantiene abierto y parece relativamente normal en la exploración gonioscópica. En el glaucoma de ángulo cerrado, el aumento de la PIO se produce cuando el drenaje normal del acuoso fuera del ojo disminuye en grado suficiente por una obstrucción física del iris periférico. Las vías secundarias (alternativas) de drenaje del humor acuoso, también conocidas como sistema de drenaje uveoscleral, eliminan el 5-15% del humor acuoso formado. Consiste en la salida de humor acuoso a través de la cara anterior del cuerpo ciliar y los músculos ciliares hasta alcanzar el espacio supracoroideo (p. ej., entre la coroides y la esclera), donde abandona finalmente el ojo a través de canales esclerales.

Diagnóstico

Es esencial una exploración oftalmológica exhaustiva para realizar precozmente el diagnóstico y el tratamiento. Debe incluir la visualización del ángulo mediante un prisma o lente de contacto especial (gonioscopia), la medida de la PIO, la exploración del campo visual y, sobre todo, el examen del nervio óptico. Una prueba de detección selectiva de glaucoma basada sólo en la toma de la PIO tiene poca sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. Los pacientes con riesgo de glaucoma deben remitirse al oftalmólogo para una exploración completa.

La visualización del ángulo de la cámara anterior permite diferenciar entre el glaucoma de ángulo abierto y de ángulo cerrado. No obstante, al ser opacos el limbo y la esclera situados por encima, el ángulo sólo puede verse mediante gonioscopia.

Si la decisión de tratar el glaucoma se basa sólo en el aumento de la PIO, algunos pacientes con glaucoma de tensión normal se verán privados del tratamiento que precisan, mientras que otros con hipertensión ocular recibirán un tratamiento innecesario de por vida que les puede causar efectos secundarios. Alrededor del 90% de los pacientes con hipertensión ocular (>21 mm Hg) nunca desarrollarán glaucoma. Aunque muchas personas con hipertensión ocular pueden tolerar niveles tensionales elevados, si la PIO excede de 27-30 mm Hg conviene iniciar el tratamiento, sobe todo en personas con factores de riesgo asociados.

GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO ABIERTO

Glaucoma asociado a un ángulo de la cámara anterior abierto.

El glaucoma primario de ángulo abierto es la forma más corriente de glaucoma, responsable del 60-70% de todos los casos. Suelen afectarse ambos ojos, aunque puede ser de modo asimétrico. Los factores de riesgo para el glaucoma primario de ángulo abierto se enumeran en la tabla100-2.

Glaucoma de presión normal o baja: Al menos la sexta parte de los pacientes con glaucomas tienen una PIO dentro de los límites normales. Estos pacientes muestran una pérdida campimétrica típica de glaucoma. El tratamiento se basa en disminuir la PIO, aunque ésta sea «normal», ya que resulta demasiado elevada para ese ojo y contribuye al daño del nervio óptico. Existen causas variadas para los glaucomas de tensión baja o normal, al igual que sucede con los glaucomas con aumento de la PIO. En algunos pacientes, la lesión del nervio óptico puede ser producida más por un aporte sanguíneo inadecuado que por la PIO. Los defectos campimétricos con frecuencia son más profundos y localizados, originando escotomas paracentrales. Estos pacientes tienen mayor incidencia de migraña que la población general, lo que sugiere una posible etiología vasospástica.

Síntomas y signos

Generalmente no hay síntomas precoces. Cuando el paciente se da cuenta de la pérdida de campo visual, el grado de atrofia del nervio óptico suele ser muy acusado. La visión central es habitualmente la última en afectarse, perdiéndose primero la visión periférica de forma asintomática. No obstante, algunos pacientes pueden referir síntomas, como problemas al bajar escaleras si se afecta el campo visual inferior, dificultad para conducir o pérdida de algunas palabras cuando leen.

Diagnóstico

Los hallazgos diagnósticos en la exploración incluyen un ángulo abierto y normal en la gonioscopia, el aspecto de la papila óptica y un campo visual característico de glaucoma, así como asimetría de la PIO en la mayoría de los casos, siendo ésta mayor en el ojo con lesión más avanzada del nervio óptico. La PIO puede ser normal o elevada.

Antes de establecer un diagnóstico de glaucoma de presión normal, deben descartarse los siguientes factores: toma inadecuada de la PIO, grandes fluctuaciones diurnas, antecedentes de PIO elevada (glaucoma «quemado»), cierre angular intermitente, corticoterapia previa con aumento de la PIO, antecedentes de crisis hemodinámicas o enfermedades cardiovasculares y cualquier otro trastorno ocular o neurológico que pueda producir defectos campimétricos similares en la capa de fibras nerviosas.

La frecuencia de las revisiones en pacientes con hipertensión ocular (PIO elevada con campos y papilas normales) depende en parte de los factores de riesgo adicionales, como edad, raza, historia familiar, miopía y diabetes.

La frecuencia de los exámenes de revisión varía de semanas a años, dependiendo de si el paciente tiene glaucoma o riesgo de glaucoma, si es fiable o de la gravedad del glaucoma, así como del grado de respuesta al tratamiento. En ocasiones, hay

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