MASA TORACICA EN ESTUDIO

CAMA: 107 Especialidad: Neumología Fecha: 28/04/2021

Ficha de Identificación.

Nombre: Corona Arandy Raul

Edad: 58 años de edad

Dirección: San Miguel Zapotitlan

Religión: católico

Hemotipo: A+

Alergias: Penicilina

Inmunizaciones: Completas, no presenta cartilla de vacunación.

Interrogatorio Directo, por medio del paciente.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Habita en casa propia de material cuenta con 2 recamaras habitan 2 personas hacinamiento (-) Zoonosis (+) cuenta con todos los servicios básicos: agua, luz y drenaje. Higiene: Ducha diaria con cambio de ropa, cepillado de dientes 3 veces al día, lavado de manos frecuente. Hábitos dietéticos: 2/3 comidas al día, come todos los grupos de alimentos de forma variada

Antecedentes Personales Patológicos:

Ninguna intervención quirúrgica, crónico degenerativo negados, transfusiones negadas, alergia a la penicilina, tabaquismo (+) con índice tabáquico de 22 con riesgo intenso y más de 45 años de exposición al humo de leña

Padecimiento actual:

Masculino de 58 años de edad del cual ingresa a piso de medicina interna, por dolor torácico de 3 meses de evolución, de lado derecho predominio posterior, en región escapular derecha y que irradia a región Infraescapular izquierda. Dolor moderado escala del 1-10 en 6, dolor aumentaba en la noche y en las mañanas dolía poco solo al levantarse.

Cuenta con el diagnóstico de lesiones por herpes zoster en espalda, las cuales fueron tratadas con aciclovir se quitaron las lesiones pero refiere continuó el dolor de espalda alta desde entonces. Refiere presentar red venosa colateral 3 días antes de iniciar con el edema facial.

Se agudizó el cuadro de dolor de espalda y se agregó presencia de edema y enrojecimiento facial, por lo cual fue valorado por medio externo por dolor de columna torácica, quienes solicitan tac de

tórax reportando: masa tumor en Ápice de lado derecho de aproximadamente 13x10x11 además se derrota derrame pleural derecho Leve.

Se encuentra bajo tratamiento indometacina 25 mg cada 8 horas, por cansancio de espalda así como multivitaminicos.

Exploración Física:

Paciente, tranquilo, orientado cooperador, presente en sus 3 esferas neurológicas, con edad aparente a la cronológica, adecuado estado de hidratación mucotegumentaria, cráneo normocefalo, pupilas isocoricas normorflecticas con reflejo foto motor presente , narinas permeables, pabellones auriculares con adecuada implantación, edema de cara y cuello, cuello cilíndrico presenta ingurgitacion yugular del lado derecho, no se palpan adenomegalias, tráquea móvil, precordio rítmico no se auscultan soplos o ruidos agregados, tórax normolineo, cardiorrespiratorio adecuada amplexion y amplexacion, murmullo vesicular presente con hipo ventilación en región aplícal y medial del lado derecho, frémito y disminuido en hemitorax derecho, presencia de manera bilateral en hemitorax, red venosa colateral, abdomen blando depresible, globoso expensas de leve pániculo adiposo, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, extremidades íntegras con adecuado llenado capilar, pulsos pedios presentes, fuerza muscular en escala de Daniels 5/5, rots normales sin edema de miembros.

Laboratorios:

Antígeno Ca125 - 66.52 U/ml, Ag. Ca 199 -13.33 U/ml ,

ALT-40.0 U/L, FA 117.00 U/L , BT 0.28 mg/dl BD: 0.16 mg/dl , BI: 0.12 mg/dl

Na Serico: 138.99 mmol/L , K serico: 3.83 mmol/L , CL 105.2 mmol/L Mg 1.90 mg/dl Fósforo: 3.5

mg/dl, Ca serico: 7.7 mg/dl

TAG: 57.00 mg/dl , Col HDL 32.0 mg/dl, LDL 52.0 mg/dl

Gpo Sanguíneo A+ U/L

Tpt: 12.9 seg, Tpa 28.2 seg, INR 1.13%

Diagnósticos:

Masa torácica en estudio

• SX. Vena Cava Superior

• Ca. pulmonar

• Mesotelamia Fibroso

Tratamiento:

Paracetamol 1gr IV cada 12 horas

Furosemide 20 mg IV cada 24 horas

Omeprazol 40 mg IV cada 12 horas

Dexametasona 6 mg IV cada 8 horas.

Posición semifowler a 45 grados

Evolución clínica y Modificaciones al tratamiento:

Actualmente paciente se encuentra completamente asintomático, saturando a 98% a aire ambiente, sin necesidad de oxígeno suplementario, niega dolor, fiebre dificultad respiratoria o presencia de algún dato de alarma, se obtiene TAC Contrastada donde se confirma lo obtenido por estudio anterior: presencia de masa tumoral en Ápice de lado derecho de aproximadamente 13x10x11 y derrame pleural derecho Leve.

Se continua con mismo manejo de sostén, se comentan hallazgos con paciente y familiares y se programa para Biopsia Guiada por TAC , se solicita una aguja Chiba de 22G x 15 cms para realizar el procedimiento.

Se programa Biopsia guiada por TAC para el dia 29 de Abril de 2021 a las 11:30 pm se informa a los familiares y se solicitan labs de control

Revisión del Caso según día de Hospitalización.

1.- Definición y Clasificación.

• Sx de Vena Cava Superior

El síndrome de vena cava superior es el conjunto de signos y síntomas causados por la obstrucción total o parcial de la vena cava superior. Consecuentemente, se genera un desarrollo atípico en el volumen de la circulación venosa colateral.

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