MEDULA ESPINAL

ESCUELA DE MEDICINA UNT

CURSO ANATOMIA HUMANA

CASO CLINICO TVM

HISTORIA CLINICA

Datos personales

Paciente varón de 52 años de edad

Síntoma principal: traumatismo de columna vertebral por accidente de transito

Forma de inicio: brusco        

Relato de su enfermedad actual

Paciente que iba en su camioneta a 90 kph, estaba distraído escuchando la canción “contigo Perú”, cuando sufrió un accidente de tránsito al chocar el vehículo que conducía con un tráiler que bloqueaba la pista a la altura del cruce de Salaverry. Tuvo pérdida transitoria de conciencia y al despertar tenía gran dolor de columna cervical, rigidez del cuello e imposibilidad para mover sus brazos y piernas, fue recogida por una ambulancia del SAMU y llevado al Hospital Regional Docente de Trujillo.

EXAMEN CLINICO

Lugar y momento de evaluación: emergencia del HRDT. 6 horas post trauma.

SIGNOS VITALES

PA: 80/50 mm Hg.         FR: 20 x minuto                FC: 50 x minuto                T: 37 grados C

SaO2 90 %

APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE

Regular estado general y nutricional. En decúbito supino obligado. Marcha y bipedestación imposible de realizar.

CABEZA Y CUELLO

No heridas del scalp. No hay equimosis periorbitaría. No presenta otorragia ni epistaxis. No puede movilizar el cuello. Con un collar cervical de Filadelfia

EVALUACION RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR

Ruidos cardiacos regulares y rítmicos. No se auscultan soplos. Frecuencia cardiaca 50 x minuto.

Murmullo vesicular buen pasaje. No se auscultan rales parenquimales. No alteraciones a la percusión torácica. Ventilación superficial

ABDOMEN

Blando, depresible. No dolor a la palpación. Sonda vesical  

COLUMNA VERTEBRAL

Dolor y deformidad a la palpación de la columna vertebral en la unión cervicodorsal. Dandy + en C6, C7 y D1

EVALUACION NEUROLOGICA

Conciencia:

 Vigil. Lenguaje y funciones nerviosas superiores conservadas. Amnesia post traumática

Pares craneales:  agudeza visual conservada. Pupilas isocoricas y fotoreactivas. Oculomotores sin alteraciones.  Sensibilidad de la cara normal. Facies simétrica. mímica facial sin alteraciones. Audición conservada. Reflejo nauseoso presente. Motilidad de la lengua conservada.

Movimiento activo:  

Fuerza muscular segmentaria (evaluación según CLASIFICACION ASIA):

Miembro superior: 5/5 en C5, 5/5 en C6, 3/5 en C7 y 1/5 en C8, y D1

Miembro inferior: 0/5 en L2, L3, L4, L5 y S1.

Tono muscular: hipotonía de los cuatro miembros.

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