Menstruacion

Menstruación

 La fase lútea media secretora del ciclo menstrual constituye un punto crítico en el desarrollo y diferenciación del endometrio. Con el rescate del cuerpo amarillo y la continuación de la producción de progesterona continua persiste el proceso de formación de decidua. Si la producción de progesterona por el cuerpo amarillo decrece por luteólisis, se inician los cambios que llevan a la menstruación. Se han definido muchos de los mecanismos moleculares que implican privación de progesterona endometrial, así como la reacción inflamatoria subsiguiente que causa la descamación del endometrio (Critchley et al., 2006). Una característica histopatológica notable del endometrio de la fase premenstrual tardía es la infiltración de su estroma por neutrófilos, que le confieren un aspecto seudoinflamatorio. Estas células ingresan en uno o dos días inmediatamente antes del inicio de la menstruación. Las células epiteliales y del estroma del endometrio producen interleucina 8 (IL-8), que es un factor quimiotáctico activador de los neutrófilos (Arici et al., 1993). La IL-8 puede ser un agente que sirve para reclutar neutrófilos justo antes de la menstruación. De manera similar, la proteína 1 quimiotáctica de los monocitos (MCP-1) se sintetiza en el endometrio (Arici et al., 1995). FIGURA 3-6 Modificaciones en las arterias espirales del endometrio humano durante el ciclo ovulatorio. De manera inicial, los cambios en el riego sanguíneo de estos vasos facilitan el crecimiento endometrial. El ensortijamiento excesivo y la estasis del flujo sanguíneo coinciden con la regresión de la función del cuerpo amarillo y llevan a una declinación de volumen del tejido endometrial. Por último, el enrollamiento de la arteria espiral ocasiona hipoxia y necrosis endometriales. Justo antes del inicio de la hemorragia endometrial, un intenso vasoespasmo de las arterias espirales sirve para limitar la pérdida sanguínea menstrual. Día 24 Día 25 Día 26 Día 27 Día 28 Hipoxia, vasodilatación La vasoconstricción limita la hemorragia Disminuye el volumen hístico Enrollamiento intenso de las arterias espirales; homostasis Enrollamiento excesivo de las arterias espirales Prolongación de la arteria espiral Enrollamiento amplio de las arterias Fase proliferativa Fase secretoria media Menstruación Fase secretoria tardía Cap_03_I0172.indd 43 26/08/10 05:34 p.m. 44 Anatomía y fisiología maternas y fetales SECCIÓN 2 La infiltración por leucocitos se considera clave para la fragmentación de la matriz extracelular de la capa funcional del endometrio. Los leucocitos invasivos secretan enzimas que pertenecen a la familia de proteínas de las metaloproteinasas de la matriz (MMP). Éstos se agregan a las proteasas ya producidas por las células del estroma endometrial. La concentración creciente de metaloproteinasas señala el equilibrio entre proteasas y sus inhibidores, que inician de modo eficaz la fragmentación de la matriz. Dicho fenómeno se ha propuesto como el inicio de los procesos que llevan a la menstruación (Dong et al., 2002). Cambios anatómicos durante la menstruación En un estudio clásico de Markee (1940) se describieron los cambios hísticos y vasculares que ocurren en el endometrio antes de la menstruación. Primero, se reconocieron cambios en el riego sanguíneo del endometrio esenciales para la menstruación. Con la regresión del endometrio, el ensortijado de las arterias espirales se torna más acusado para que la resistencia al flujo sanguíneo aumente de manera notoria y produzca hipoxia del tejido. La estasis resultante es la principal causa de isquemia endometrial y, a continuación, de la degeneración del tejido (fig. 3-6). Un periodo de vasoconstricción precede al inicio de la menstruación y es el suceso más notable y constante que se observa en el ciclo menstrual. La vasoconstricción intensa de las arterias espirales sirve para limitar la pérdida sanguínea menstrual. El riego sanguíneo se regula al parecer de manera endocrina por modificaciones inducidas por hormonas esteroideas sexuales en el sistema local de péptidos vasoactivos de mediación paracrina, como se describe más adelante. Prostaglandinas y menstruación La privación de progesterona incrementa la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2) inducible para sintetizar prostaglandinas y reduce la expresión de la 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (PGDH), que degrada a las prostaglandinas (Casey et al., 1980, 1989). El resultado neto es una mayor producción de prostaglandinas por las células del estroma, junto con una mayor concentración de receptores de prostaglandinas en los vasos sanguíneos y las células circundantes. Se ha sugerido la intervención de las prostaglandinas, en particular la vasoconstrictora prostaglandina F2a (PGF2a), en el inicio de la menstruación (Abel, 2002). Hay grandes cantidades de prostaglandinas en la sangre menstrual. La administración de PGF2a produce síntomas que simulan la dismenorrea, que se relaciona a menudo con la menstruación normal y tal vez sea efecto de las contracciones miometriales y la isquemia uterina. La administración de PGF2a a mujeres no preñadas también causa la menstruación. Se considera que esta respuesta tiene la mediación de la vasoconstricción de las arterias espirales inducida por la PGF2a, que da lugar a que las zonas endometriales más altas experimenten hipoxia. Se trata de un potente inductor de la angiogénesis y factores de permeabilidad vascular, como el VEGF. Las prostaglandinas tienen participación importante en la serie de sucesos que llevan a la menstruación e incluyen vasoconstricción, contracciones miometriales y regulación ascendente de las reacciones proinflamatorias. Péptidos vasoactivos y menstruación Varios péptidos pueden incluir un sistema paracrino de respuestas a hormonas en el endometrio que regula el riego sanguíneo de las arterias espirales. Uno es el sistema endotelina-encefalinasa (Casey y MacDonald, 1996). Las endotelinas ET-1, ET-2 y ET-3 son peque- ños péptidos de 21 aminoácidos. La endotelina 1 (ET-1) es un potente vasoconstrictor identificado por primera vez como producto de células endoteliales vasculares (Yanagisawa et al., 1988). La enzima encefalinasa, que se localiza en las células del estroma endometrial, fragmenta a las endotelinas. Su actividad específica en ellas aumenta de manera notoria y en paralelo con el incremento de la concentración sanguínea de progesterona después de la ovulación. La actividad específica de la encefalinasa es máxima durante la fase lútea media y declina de modo constante después, a medida que las cifras plasmáticas de progesterona decrecen (Casey et al., 1991). Activación de los mecanismos líticos Después de los cambios de la vasoconstricción y las citocinas endometriales, se requiere la activación de las proteasas dentro de las células del estroma y la invasión por leucocitos para degradar la matriz intersticial endometrial. Se liberan las metaloproteinasas de la matriz, MMP-1 y MMP-3, de las células del estroma y pueden activar a otras proteinasas neutrofílicas, como MMP-8 y MMP-9. Origen de la sangre menstrual La sangre menstrual procede de ambos sistemas, pero la hemorragia arterial es mayor que la venosa en grado considerable. La hemorragia endometrial parece seguir a la rotura de una arteriola de una arteria espiral, con formación subsiguiente de un hematoma, por cuya presencia el endometrio superficial se distiende y rompe. A continuación aparecen fisuras en la capa funcional adyacente y se desprenden sangre y fragmentos de tejido de varios tamaños. La hemorragia se detiene por constricción arteriolar. Los cambios que acompañan a la necrosis hística parcial también sirven para sellar las puntas de los vasos. La superficie endometrial se restablece por crecimiento de pesta- ñas o collares que forman los extremos libres evertidos de las glándulas endometriales (Markee, 1940). Estas pestañas aumentan de diámetro con mucha rapidez y la continuidad epitelial se restablece por la fusión de los bordes de estas hojas de células delgadas en migración. Intervalo entre las menstruaciones El intervalo modal de la menstruación se considera de 28 días, pero hay variación considerable entre mujeres así como en la longitud del ciclo de una sola. Las notorias diferencias en los intervalos entre los ciclos menstruales no son indicativas en todos los casos de infecundidad. Arey (1939) analizó 12 estudios que incluyeron 20 000 registros calendáricos de 1 500 mujeres y concluyó que no hay pruebas de una regularidad perfecta del ciclo menstrual. En las mujeres adultas promedio, 33% de los ciclos está separado por más de dos días de la media de todos. En este análisis de 5 322 ciclos en 485 mujeres normales se calculó un intervalo promedio de 28.4 días. La longitud promedio del ciclo en niñas púberes fue de 33.9 días. Haman (1942) vigiló 2 460 ciclos de 150 mujeres y en la figura 3-7 se muestra la curva de distribución para la longitud del ciclo.

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